20/10/2024
NEFROPATÍAS CRÓNICAS EN EL PERRO
Una Nefropatía Crónica, se define como una lesión del riñón que ha existido al menos tres meses, con o sin disminución de la capacidad de filtrar del órgano o como una disminución de esta capacidad de filtrar que ha sufrido una disminución de más de 50 por 100 de lo normal y que dura más de tres meses. El uso de los términos nefropatía, fracaso renal, insuficiencia renal, azotemia y uremia como sinónimos puede producir diagnósticos erróneos y un tratamiento inadecuado o incluso contraindicado.
Nefropatía no es lo mismo que insuficiencia renal o uremia. Dependiendo de la cantidad de tejido renal afectado y de la gravedad y duración de las lesiones, las nefropatías podrán dar lugar o no a insuficiencia renal o uremia. Es de suma importancia tener en cuenta estas consideraciones, ya que los tratamientos que muchas veces usamos para corregir las alteraciones que provoca la insuficiencia renal no suelen ser adecuados para tratar nefropatías sin disfunción renal.
Es importante saber que para que un riñón desarrolle sus funciones con normalidad no es necesario que todas sus células (nefronas) sean funcionales. Por lo tanto, podemos decir que el concepto de función renal adecuada no es sinónimo de función renal normal. Por lo tanto, podrá existir nefropatía sin que exista insuficiencia renal. Los riñones realizan varias funciones excretoras, reguladoras y de síntesis que comprenden la eliminación selectiva de los productos de deshecho del metabolismo del organismo, el mantenimiento del equilibrio en cuantos iones y electrolitos y la síntesis de varias hormonas. La incapacidad para realizar estas funciones no es un fenómeno de todo o nada. Quiere esto decir que en determinados casos un riñón enfermo podrá realizar algunas de las funciones y otras no, y que, además, en las primeras fases de la enfermedad se desarrollarán mecanismos compensatorios mediante la hiperplasia e hipertrofia de las células sanas.
En los perros, la pérdida aguda de dos tercios o más de las nefronas funcionales producirá tan sólo una disminución de la capacidad para concentrar o***a de forma adecuada, pero si esta pérdida se eleva a las tres cuartas partes o más de las nefronas funcionales, aparecerá la azotemia (altas concentraciones de urea, creatinina y otras sustancias nitrogenadas no proteicas en sangre). Lo que ocurrirá en los meses posteriores es que el riñón será capaz de poner en marcha mecanismos compensatorios que harán que se recupere la capacidad de concentrar y excretar la o***a, y que la azotemia desaparezca. Por tanto, la insuficiencia renal crónica implica una disminución del 75 por 100 de las nefronas funcionales. En algunas situaciones puede que la nefropatía no progrese hasta el fracaso o la insuficiencia renal.
Aun así, no debemos caer en el error de decir que la presencia de valores elevados de urea y de creatinina en sangre son siempre provocados por una insuficiencia renal, ya que también pueden derivar de un aumento de su producción en el hígado (urea) o en los músculos (creatinina). Si, una vez realizadas las indagaciones oportunas, llegamos a la conclusión de que su excesiva presencia en sangre se debe a una falta de eliminación (por la incapacidad del riñón para hacerlo) y no a un exceso de producción, podremos decir que estamos ante una nefropatía crónica.
La NC es una causa común de enfermedad y muerte en perros. La prevalencia en estos, oscila entre el 0,5 y el 7 por 100- Aunque muchas veces, como hemos dicho, se considera una enfermedad de los animales ancianos, se presenta con frecuencia variable en perros de todas las edades.
🔹FASES DE NEFROPATÍA CRÓNICA CANINA
➡Fase 1 (sin azotemia): Creatinina 5 mg/dl (>440 minimol/l).
Los perros que se encuentran dentro de las fases 1 y 2 no suelen tener más signos clínicos que el aumento del consumo de agua (polidipsia) y el aumento de volumen de o***a (poliuria). En estos perros resulta sumamente importante tratar de identificar la causa primaria para su tratamiento específico, si es que lo hubiera.
➡Los perros que se encuentran en fase 3 pueden presentar signos relacionados con la pérdida de función renal; sin embargo, con un tratamiento adecuado, generalmente, no presentan signos clínicos de uremia manifiesta. En estos perros está justificada la instauración de un tratamiento diseñado para modificar los factores que hacen que progrese la nefropatía.
➡Los perros que se encuentran en la fase 4, podemos decir que sí padecen una insuficiencia renal crónica y con frecuencia se asocia a signos clínicos que surgen como consecuencia de la pérdida de función renal. El tratamiento en estos perros es indispensable.
Como parámetros que hay que valorar y que nos dirán el grado de afectación renal que presentan los perros se encuentran la proteinuria (cantidad de proteínas presentes en la o***a) y el grado de hipertensión (elevación de la presión arterial).
🔹TRASTORNOS QUE PUEDEN CAUSAR INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Familiares o congénitos:
☑Amiloidosis, en los perros Shar Pei y Beagle.
☑Cistoadenocarcinoma, en el Pastor Alemán.
☑Displasia renal, en el Shi Tzu, Lhasa Apso, Golden Retriever, Elkhound noruego, Chow Chow.
☑Glomerulopatía, en el Cocker Spaniel Inglés, Doberman, Bull Terrier, Samoyedo...
☑Síndrome de Fanconi, en el Basenji.
☑Poliquistosis, en el Cairn Terrier.
Adquiridos:
☑Infecciosos: Bacterias, virus, hongos, leptospirosis, leishmaniosis.
☑Amiloidosis.
☑Tumores: Linfosarcoma, carcinoma de células renales, nefroblastoma.
☑Secuelas de insuficiencia renal aguda.
☑Hidronefrosis bilateral: granulomas de la esterilización, carcinoma de células de transición, nefrolitiasis.
☑Poliquistosis.
☑Hipercalcemia: maligna, Hiperparatiroidismo primario.
☑Idiopáticas.
🔹PRONÓSTICO
El pronóstico de la enfermedad dependerá de la fase en la que se encuentre el perro. Los perros que se encuentran en fase 3, suelen sobrevivir seis a doce meses. Se debe tener en cuenta que la pérdida de función renal es irreversible en los pacientes con NC. En este contexto, la recuperación se refiere a la mejoría de las deficiencias y excesos bioquímicos y a la mejoría de los signos clínicos, más que en la recuperación de la función renal.
La gravedad de los signos urémicos suele ser un factor predictivo relativamente bueno del pronóstico a corto plazo. Aun así, no será infrecuente encontrarnos a lo largo de la evolución de la enfermedad con crisis urémicas que podrán ser salvadas con el tratamiento adecuado y que, una vez pasadas, mejorarán la calidad de vida y el pronóstico de la enfermedad.
Durante mucho tiempo hemos pensado que la valoración de parámetros como la urea y especialmente la creatinina en sangre, eran la mejor manera de predecir los periodos de supervivencia. Pues bien, en un estudio reciente en perros alimentados con dietas renales, el valor de las creatininas medias, no pareció influir en el periodo de supervivencia, y si fue un adecuado indicador en perros alimentados con dietas de mantenimiento. Podemos decir por tanto que la dieta se manifiesta como una parte fundamental en el tratamiento de la enfermedad.
En resumen, sería mucho más adecuado establecer los pronósticos en base al estado general del animal, es decir, a su estado clínico, la velocidad con la que progresa la disfunción renal, la respuesta al tratamiento, la causa de la enfermedad (si se conoce) y otros factores que la compliquen. Otro factor que cada día cobra más importancia para el establecimiento del pronóstico es el valor de la presión arterial. Un descubrimiento reciente parece indicar que las nefropatías por causa congénita evolucionan mucho más lentamente que las que se presentan en perros ancianos. Esto es así, ya que perros jóvenes con NC adquirida parecen muy resistentes a desarrollar signos clínicos de uremia a pesar del aumento sustancial de las concentraciones séricas de urea y creatinina.
🔹CONSECUENCIAS CLÍNICAS
Otra de las novedades que podemos constatar en esta revisión sobre las nefropatías es que, el término uremia se adoptó originalmente debido a la suposición de que todas las anomalías eran el resultado de la retención en sangre de los productos finales del metabolismo que normalmente se excretan en la o***a. Hoy sabemos que son muchas las sustancias tóxicas que el riñón lesionado no puede eliminar a través de la o***a además de la urea, y que contribuyen a la morbilidad y mortalidad de los perros urémicos. Me refiero a que como consecuencia de las NC, se van a acumular en sangre hormonas como la paratiroidea, insulina, gastrina, glucagón, y prolactina. Veremos además que la uremia va a provocar anemia, desnutrición, alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas, las proteínas, uso deficiente de la energía, alteraciones de la inmunidad y enfermedades óseas metabólicas.
Uno de los sistemas orgánicos en los que se manifestará de forma más rápida la presencia de NC es el aparato digestivo. La falta de apetito, se va a traducir en primer lugar en una selección de los alimentos por parte del perro enfermo. Veremos que a lo largo del día, el perro podrá mostrar una negativa absoluta a ingerir la comida, y que sin embargo en otros su apetito será normal. Posteriormente se presentarán náuseas, vómitos, y como consecuencia pérdida de peso.
La anorexia tiene un origen multifactorial. Las últimas investigaciones parecen identificar la presencia de una molécula en la sangre de los perros afectados de NC como culpable de esta falta de apetito.
El vómito se debe a la presencia de toxinas urémicas y estará en proporción a la cantidad presente de ellas. A veces nos encontraremos con vómitos hemorrágicos debido a que las gastritis en estos casos pueden ser ulcerosas por aumento de la secreción de histamina.
En muchas ocasiones los vómitos provocarán una menor ingestión de agua por parte del perro, lo que empeora el cuadro clínico, ya que se verá inhibida la polidipsia (aumento de la ingestión de agua) compensatoria. En todos los casos las mediciones indicarán un aumento de la acidez en el estómago. En otras ocasiones nos encontraremos con la presencia de deposiciones hemorrágicas.
La NC puede provocar estomatitis urémica que se caracteriza por ulceraciones orales (especialmente en la mucosa de la boca y lengua), coloración parduzca de la superficie dorsal de la lengua, necrosis y desprendimiento de la porción anterior de la lengua, y respiración con olor a o***a.
Una de las manifestaciones más precoces de los problemas renales es la polidipsia, es la necesidad de sienten los perros afectados por beber más como consecuencia de la pérdida de líquidos. A veces, la polidipsia compensatoria de la poliuria se manifestará por noctiuria. La poliuria es provocada por la incapacidad del riñón de concentrar o***a debido entre otras a las alteraciones que se producen en su estructura. Si la ingestión de agua es incapaz de contrarrestar las pérdidas de líquidos de producirá deshidratación.
La hipertensión puede ser una causa o una consecuencia de la NC. Cuando está presente, afecta negativamente al pronóstico a largo plazo de la enfermedad.
A nivel neurológico, se habla de un 65 por 100 de perros con NC que pueden presentar este tipo de alteraciones, y más concretamente un 31 presentará alteraciones de la conciencia, mientras que un 29 por 100 convulsiones. Otros signos son debilidad de los miembros, ataxia y temblores. La gravedad y frecuencia de ellos estará en consonancia con el desarrollo de la uremia. Al parecer las alteraciones que se van a presentar en el metabolismo del calcio, la hipertensión, y ciertos desequilibrios metabólicos estarían relacionados con la presentación de la encefalopatía urémica.
La anemia es frecuente en la insuficiencia renal, cuya intensidad estará en consonancia con la gravedad de la enfermedad.
Los signos clínicos que la acompañan son debilidad, palidez de mucosas, fatiga, apatía, letargo y falta de apetito. Pese a que son varias las causas que la producen, como hemorragias digestivas y deficiencia de hierro, la deficiencia la hormona llamada eritropoyetina que se fabrica en el riñón, es la principal.
Una complicación muy frecuente en la NC es lo que se conoce como hiperparatiroidismo secundario renal, que aparece asociado a la retención de fósforo, y a la falta de calcitriol (vitamina D) en sangre.
El exceso de paratohormona en perros adultos con insuficiencia renal, provocará embotamiento mental, letargo, debilidad, anorexia y aumento de la incidencia de infecciones debido a la inmunodeficiencia.
Los riñones desempeñan una función fundamental en la regulación del equilibrio del fósforo porque son su vía fundamental de excreción. Cuando este exceso de fósforo se une al calcio (fosfato-cálcico) se puede precipitar en las arterias, articulaciones y tejidos blandos, especialmente en estómago y riñones, aunque también se pueden presentar en miocardio, hígado y pulmones. La hiperfosfatemia se relaciona claramente con un aumento de la mortalidad en perros con NC.
🔹TRATAMIENTO DE LAS NEFROPATÍAS CRÓNICAS
Dado que las lesiones renales de la NC son irreversibles, no pueden invertirse por completo o eliminarse mediante un tratamiento específico. Lo que haremos con los tratamientos instaurados será conseguir que el proceso progrese lo más despacio posible o se detenga.
Lo más conveniente sería establecer una terapia específica pero en muchas ocasiones, no suele ser posible establecer la causa primaria que provocó el problema renal. Se instaurará un tratamiento médico conservado que intentará, dentro de lo posible, corregir todos los desequilibrios que se están produciendo en el perro afectado por la enfermedad, y que a su vez limite la pérdida progresiva de la función renal.
La dieta es una piedra fundamental en el tratamiento de pacientes con nefropatías crónicas. Las dietas más adecuadas son aquéllas que se modifican a partir de las dietas de mantenimiento, lo que incluye reducir el contenido de proteínas, fósforo y sodio, aumentar el contenido de vitamina B y el porcentaje de carbohidratos. Deben ser además dietas ricas en ácidos grasos poliinsaturados (omega 3 y omega 6) y con un contenido alto de fibra.
La reducción del contenido de proteínas, podría no ser adecuado en perros que están en las fases 1 y 2 de la enfermedad, y es muy recomendable en los que se encuentran en las fases 3 y 4.
Cuando se utilizan fármacos se debe tener en cuenta que muchos de ellos se excretan por el riñón y dado que esta función renal estará deteriorada, podrá dar lugar a una tendencia a acumularse en los perros afectados, con lo que se podrán presentar efectos adversos y nefrotoxicidad. Para evitar este tipo de problemas, se deberán aumentar los tiempos entre toma y toma y a veces reducir la dosis estándar.
Uno de los pilares de la terapia consistirá en reducir el exceso de fósforo (hiperfosfatemia), lo que se conseguirá administrando lo que se conoce como quelantes del fósforo a nivel intestinal, que se acompañará como hemos dicho de la restricción de este compuesto en la dieta. Los quelantes del fósforo son compuestos formulados a base aluminio, en forma de líquidos, comprimidos o cápsulas, y forman parte de lo que se conoce como antiácidos.
Otra alternativa sería el uso de suplementos de calcio en la dieta, que evidentemente estarían contraindicados en aquellos perros cuyos análisis hubieran rebelado un exceso de calcio en sangre (hipercalcemia). Hay productos en el mercado a base de chitosan y carbonato cálcico.
En caso de deshidratación se hará necesaria la aplicación de sueros que en muchas ocasiones podrán ser aplicados por el propietario por vía subcutánea en el mismo domicilio. La solución salina normal o lactato sódico serán las que se utilicen con más frecuencia. Un perro deshidratado mostrará estreñimiento, decaimiento y falta de apetito. Aun así, este tipo de prácticas no están exentas de riesgos en especial si los líquidos administrados sobrepasan la cantidad estrictamente necesaria , la ácidosis metabólica podría ser, en un principio, controlada con las dietas renales, pero si una vez que el perro ha comenzado a ingerirlas no se consigue, estará justificado el uso de pequeñas cantidades de bicarbonato sódico. El problema de su administración es su sabor desagradable, lo que hace que muchos perros lo rechacen.
🔹OTRAS CONSECUENCIAS
La NC es la causa reconocida más frecuente de hipertensión arterial en perros, siendo un factor de riesgo de crisis urémica y mortalidad. Además, puede provocar retinopatía y encefalopatía hipertensiva. Los perros con presión arterial superior a 160/100 mm de Hg, deberían recibir tratamiento. Los medicamentos usados con más frecuencia en estos casos son el enalapril y benacepril, así como el amlodipino. Estos fármacos tienen además la ventaja de mejorar considerablemente la circulación sanguínea a nivel de las estructuras renales, y por lo tanto los podemos considerar como nefroprotectores.
Otra de las alteraciones que debe ser combatida en la NC es la anemia, que ya hemos comentado anteriormente a que es debida. Los complementos orales de sulfato ferroso son el tratamiento de elección para la anemia ferropénica, aunque a veces provocarán molestias digestivas y diarrea. También están indicados los suplementos con vitaminas del grupo B (B2, B6, y B12), así como de ácido fólico, y niacina.
En algunos casos, se harán necesarias las transfusiones de sangre, aunque se deben tener en cuenta los riesgos de anafilaxia (en especial si se realizan varias), inmunosupresión y el riesgo de transferir agentes infecciosos.
El reemplazo hormonal con eritropoyetina es utilizado para pacientes anémicos, en la NC, aunque se han observado diferentes respuestas en cuanto a su efectividad, lo que hace necesario un frecuente reajuste de las dosis estándar a utilizar y un estrecho seguimiento ya que se han presentado rechazos a esta hormona. La solución a este problema, pasaría por la comercialización de una eritropoyetina específica canina. Lo más recomendable es no usarla en perros cuyo hematocrito se sitúa por encima del 20 por 100.
Si durante una NC se presentara hiperparatiroidismo secundario renal, estará justificado el uso de calcitriol (vitamina D), aunque su uso debe ser muy meditado ya que un exceso de calcio en sangre (hipercalcemia) puede ser sumamente grave. Si se usa el calcitriol, deberán ser retirados los quelantes del fósforo que contienen carbonato cálcico.
🔹SEGUIMIENTOS NECESARIOS
Por último, es muy importante el seguimiento de los perros enfermos una vez establecidos los tratamientos oportunos con el objeto de ir corrigiendo aquellos aspectos que sea necesario. Al principio serán necesarios controles sanguíneos mensuales, y una vez estabilizados los pacientes, bastará con un control cada entre seis y doce meses. Aquellos perros cuya enfermedad se sitúa en las fases 3 y 4, deberán ser revisados cada tres o cuatro meses, dependiendo de la estabilidad de la función renal.
👨⚕Autor: MV José Enrique Zaldívar (Clínica Veterinaria Colores).
