24/05/2018
CUIDADOS CRÍTICOS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
MVZ María del Carmen Díaz Cid, MVZ MC Joaquín Aguilar Bobadilla, MVZ Esp. Octavio Mejía Ponce.
En perros y gatos se utiliza el término pediátrico para hacer referencia a las primeras 12 semanas de vida (después de esta edad los pacientes fisiológicamente ya se comportan como un adulto aunque no hayan concluido su crecimiento) y se divide este periodo en la etapa neonatal (0-2 semanas), etapa infantil (2-6 semanas) y etapa juvenil (6-12 semanas).
Un paciente pediátrico representa un caso clínico frecuente en la práctica médica y por ello el conocimiento de su manejo es de importancia básica; cuando enferman la progresión de signos suele ser muy rápida por lo que virtualmente todos se presentan como urgencias o bien la falta de atención médica temprana los hace evolucionar a estados graves en periodos de horas.
La estabilización también consta de un ABC rápido, seguido de la evaluación de los sistemas corporales mayores (cardiocirculatorio, respiratorio, neurológico, digestivo, temperatura). Es fundamental asegurar una volemia y una frecuencia cardiaca apropiada debido a que las respuestas compensatorias son limitadas.
Terapia de líquidos:
En general requieren terapias de mantenimiento mayores a un adulto debido a que el contenido de agua corporal es mayor (mayor relación superficie/peso), existe un incremento de la permeabilidad en piel además de inmadurez renal (son incapaces de concentrar la o***a hasta las 8 semanas de edad en gatos y 12 semanas en perros). Los métodos para valorar los grados de deshidratación que utilizamos en pacientes adultos no son de utilidad en pediátricos:
- La turgencia de la piel es mayor debido al incremento de contenido de agua y menor cantidad de grasa.
- No se reportan taquicardias y son incapaces de concentrar la o***a.
- Las membranas mucosas (MM) a menudo permanecen húmedas a pesar de que la deshidratación sea severa.
- Las MM pálidas y el tiempo de llenado capilar (TLLC) lento se reportan en deshidrataciones severas (12-15%) que pueden ocasionar choque hipovolémico.
La vía de administración de fluidos varía según la gravedad del caso, las vías intravenosa (IV) o intraósea (IO) se eligen en casos severos, si existe deshidratación moderada pueden recibir líquidos vía oral (PO), subcutánea (SC) o intraperitoneal.
Recordar siempre que los líquidos a infundir se encuentren a temperatura corporal.
En pacientes muy pequeños no es fácil acceder a venas periféricas y se realizan accesos venosos centrales (yugular); se administra un bolo inicial de 1 mL por 30g de peso corporal (30-45 mL/kg) lento durante 5 a 10 minutos y repeticiones
con intervalos de 30 minutos hasta que el paciente se encuentre estable. En caso de hipovolemia o hipoperfusión, hay que olvidar las dosis preestablecidas y actuar en función del la respuesta.
La dosis de mantenimiento para el neonato es de 60-180 ml/kg/día, en la etapa juvenil de 120-200 ml/kg/día.
La vía IO se usa en emergencias, se utiliza cuando es imposible el acceso IV y es necesario una terapia rápida de líquidos, debe ser cambiada a IV tan pronto sea posible. Puede administrarse cualquier tipo de líquido o medicamento que se use IV.
La deshidratación debe reemplazarse con cristaloides, en caso de choque hipovolémico, se pueden utilizar combinaciones con coloides, lo que permite disminuir las dosis y aumentar su efecto. Durante la resucitación inicial, pueden administrarse coloides a dosis de 5 a 10 ml/kg en 5 o 10 minutos (justo o inmediatamente seguido por cristaloides) y posteriormente de 10 y 30 ml/kg/día.
El hematocrito se debe mantener por encima del 20% y por debajo del 50%. Además, es común que las frecuentes tomas de muestras desemboquen en anemia iatrogénica.
La limitada capacidad para controlar su presión arterial los hace también más propensos a sufrir extravasación de líquidos (especialmente en pulmones) si se produce una sobrecarga. Tras administrar un volumen determinado, debemos controlar la respuesta del paciente, en caso de sobrehidratación se observa descarga nasal serosa, taquipnea, esfuerzo respiratorio y se auscultan crepitaciones en campos pulmonares. Debemos actuar de inmediato disminuyendo el ritmo de fluidos (o interrumpirlos por completo) y administrar un diurético.
Los desórdenes electrolíticos se suelen solucionar en parte (o totalmente) al llevar a cabo una correcta resucitación de volumen. Las alteraciones en el potasio son probablemente las más frecuentes, por ello es aconsejable suplementar todos los fluidos con 5-20 mEq/250 ml si no es posible llevar a cabo un análisis.
Hipoglucemia:
Los requerimientos de glucosa deben siempre considerarse ya que la gluconeogénesis hepática se considera insuficiente (por inmadurez de los sistemas enzimáticos), los almacenes de glucógeno son limitados, existe poca cantidad de
grasa que provea de ácidos grasos como substrato y los requerimientos metabólicos de glucosa son mayores (2-4 veces más que un adulto), lo que los hace incapaces de mantener la homeostasis de la glucosa. En caso de hipoglucemia observamos debilidad, tremores, convulsiones, estupor y coma. Podemos suplementarla PO 1-2 mL de glucosa 5-15% si la hidratación y temperaturas se encuentran en rangos de referencia o administrar vía IV/IO en pacientes con signología neurológica, choque o deshidratación severa a dosis de 0.25 a 0.5 g/kg de suero glucosado al 50% y posteriormente suplementar al 2.5 o 5% los fluidos de mantenimiento; el objetivo es mantener la glucemia entre 100 y 200 mg/dl.
Hipotermia:
También están más predispuestos por el incremento en el área de superficie y la falta de respuesta de temblor al frío (se desarrolla hasta el día 6 de vida). La temperatura normal en neonatos varía de 35-37°C en la primera semana y alcanza los niveles adultos hasta las dos semanas de edad. La hipotermia ocasiona disminución de la frecuencia cardiaca y desarrollo de íleo gastrointestinal (conviene auscultar el abdomen 3 veces al día en busca de borborigmos). El calentamiento debe ser gradual en aproximadamente 1-4 horas.
Nutrición:
Los cachorros deben ganar del 5 al 10% de su peso cada día, el peso del nacimiento debe duplicarse a los 10 o 14 días de edad. La incapacidad de ganar peso puede indicar inmediatamente un problema potencial.
En los pacientes neonatos sus requerimientos son de 100 Kcal/día, en los jóvenes son de 180 Kcal/kg/24 hrs. La capacidad del estómago en el neonato es de aproximadamente 50 mL/kg (no se recomienda llenarlo a su máxima capacidad porque aumentan los riesgos de broncoaspiración).
La micronutrición enteral hace referencia a pequeñas cantidades de líquidos que son administradas para mantener la funcionalidad de los enterocitos y no constituye un aporte energético; la cantidad administrada es de 0.2 ml/kg/hora.
Oxígenoterapia:
Debe considerarse la administración de oxígeno a cualquier paciente en choque, ya que las necesidades metabólicas son más elevadas y la concentración de hemoglobina es menor.
Manejo de fármacos:
Al administrar cualquier medicamento debemos calcular la dosis, la vía e intervalos de administración. Por ello debemos hacer una revisión de cada fármaco utilizado.
La distribución de los medicamentos difiere debido a la composición corporal (menor cantidad de grasa, mayor porcentaje de agua, bajas concentraciones de albumina, inmadurez renal y hepática, una barrera hematoencefálica pobremente desarrollada).
Los medicamentos que requieren activación hepática tienen bajas concentraciones plasmáticas y los que requieren metabolismo hepático para su excreción se encuentran en concentraciones plasmáticas mayores. Los cachorros permanecen susceptibles a toxicidad por dr**as debido a la disminución de la filtración renal y a la deshidratación por la incapacidad de concentrar o***a, si se administran fármacos nefrotóxicos, realizar un sedimento diario para monitorear aparición de cristales.
Analgesia:
Pueden perciben el dolor aunque no sean capaces de exteriorizarlo como un adulto; iniciar con la dosis mínima e incrementar gradualmente la dosis hasta alcanzar el efecto deseado. Idealmente se debe de contar con antagonistas o
antídotos para los fármacos utilizados.
Cuidados hospitalarios:
El cuidado debe ser constante, observando el estado de consciencia y temperatura corporal a lo largo del día, diariamente se realiza revisión de los catéteres, vendajes, limpieza de heridas y al menos realizar dos exámenes
físicos completos al día con controles de peso 3 a 4 veces al día. En neonatos debemos estimular la micción y defecación después de cada alimentación. No debe olvidarse la comodidad del paciente y el trato frecuente que influyen
directamente en el ánimo. En lo posible mantener los ritmos circadianos.
Vía: Remevet
