10/09/2024
Abordaje de las enfermedades alopécicas. Aspectos clínicos
Las anormalidades en el manto piloso suelen ser identificadas por los propietarios del animal en etapas tempranas de la enfermedad. La alopecia o la hipotricosis (pérdida parcial de pelo o pérdida de densidad del manto piloso) pueden ser problemas meramente estéticos sin ningún riesgo para el paciente, o manifestaciones de una enfermedad interna con posibles consecuencias importantes. Por lo tanto, el manejo exitoso de estos casos depende de un abordaje metódico y un diagnóstico preciso.
➤Raza
Muchas enfermedades alopécicas sólo han sido observadas en ciertas razas. Por lo tanto, es necesario considerar las enfermedades raciales específicas cuando se trata un caso de alopecia.
Las razas felinas con síndromes alopécicos congénitos o hereditarios son Esfinge y Canadiense sin pelo, Burmés, Birmano, Devon rex y Siamés. las razas de perros sin pelo incluyen Crestado de China, y Mexicano, Inca y Peruano sin pelo.
La lipidosis folicular hasta el momento sólo se ha informado en el Rottweiler, mientras que la alopecia con dilución del color y su subtipo, la displasia del folículo piloso negro, se observan en varias razas.
La alopecia con dilución del color tiene una incidencia particularmente alta en el Doberman, mientras que la displasia del folículo piloso negro ocurre con frecuencia en el yorkshire terrier.
Otras alopecias que no están ligadas con el color y son específicas de razas caninas se ven en el Retriever de pelo rizado, Spaniel de agua irlandés, Perro de agua portugués, Husky siberiano, Malamute de Alaska, Greyhound y Retriever de la Bahía de Chesapeake.
En las razas pequeñas como Caniche, Dachshund y Terrier, el hiperadrenocorticismo es la endocrinopatía diagnosticada con mayor frecuencia, mientras que el hipotiroidismo es más común en las razas grandes. La alopecia X se ha descrito en perros de manto afelpado (Pomeranian y Chow-chow), el Caniche miniatura y algunas razas nórdicas como Samoyedo, Malamute de Alaska y Keeshond. la alopecia en patrón adquirida es más común en el Terrier de Manchester, Pinscher miniatura, Dachshund, Whippet, Greyhound italiano y Greyhound, así como también en el Terrier de Boston. El Doberman, Boxer, Terrier de Airedale y Rigdeback rhodesiano son exponentes de la alopecia recurrente cíclica del flanco.
Incluso, hay algunas alopecias inflamatorias que muestran predilección por determinadas razas, como la demodicosis en las razas de manto corto (Pug, Boxer y Terriers), o la adenitis sebácea en el Akita inu, Cani-che, vizsla y Hovawart
➤Historia Clínica
La obtención de una profunda anamnesis antes de efectuar el examen clínico es un paso esencial en el proceso diagnóstico. Los aspectos más importantes que se deben considerar son la raza, la edad al inicio del
problema, el ambiente, las enfermedades previas, la progresión de la alopecia, la respuesta al tratamiento y la transmisión a otros animales o a los propietarios.
➤Edad al inicio de la alopecia
Conocer la edad a la cual se presenta la alopecia por primera vez puede ser útil para el diagnóstico. Una alopecia no inflamatoria simétrica durante el primer año de vida sugiere displasia folicular o ectodérmica, displasia de la unidad foliculopigmentaria o endocrinopatía congénita (como hipotiroidismo congénito). El hipotiroidismo adquirido es una enfermedad más típica de perros jóvenes o de edad mediana, mientras que el hiperadrenocorticismo ocurre en perros de edad mediana o avanzada. En cambio, la alopecia inflamatoria con notorio prurito puede tener lugar a cualquier edad.
➤Sexo e historia reproductiva
Los perros machos con tumores testiculares productores de estrógeno y el consiguiente hiperestrogenismo pueden tener antecedentes de signos que sugieran feminización (atracción de otros machos, ginecomastia, prepucio péndulo). Las perras con desórdenes ováricos e hiperestrogenismo pueden tener estros prolongados, mientras que en aquellas con hiperadrenocorticismo o hipotiroidismo se ha documentado anestro. Excepto en los perros, las alopecias relacionadas con hormonas sexuales son poco frecuentes o inexistentes. Aunque la alopecia simétrica del tronco en los gatos ha sido asociada con desequilibrios de estas hormonas (ya que responden a la progesterona), la mayoría de estos casos son, de hecho, alopecias autoinducidas; es probable que esta respuesta se deba a los efectos inmunomoduladores de la progesterona.
➤Signos de enfermedad interna
Muchas enfermedades endocrinas que afectan la piel están asociadas con signos clínicos que sugieren interferencia con otros aparatos. Por ejemplo, los propietarios de perros con hiperadrenocorticismo suelen informar poliuria, polidipsia y polifagia. Los gatos con hiperadrenocorticismo pueden desarrollar diabetes mellitus. En el hipotiroidismo canino, el propietario puede describir signos que reflejan el enlentecimiento del metabolismo celular, tales como letargia y aumento de peso. La mayoría de los síndromes paraneoplásicos también estarán asociados con signos de enfermedades internas.
Progresión de la alopecia
Los episodios estacionales o cíclicos de alopecia troncal simétrica no inflamatoria, seguidos por nuevo crecimiento del pelo de manera espontánea, son típicos de la alopecia canina recurrente del flanco. No obstante, también se observa un nuevo crecimiento espontáneo en la alopecia del Perro de agua portugués. La alopecia areata puede resolverse espontáneamente, luego de lo cual vuelve a crecer pelo blanco, mientras que la mayoría de las endocrinopatías y desórdenes inflamatorios tienden a ser progresivos sin remisión intermitente.
➤Hechos estresantes
El efluvio telógeno es un desorden transitorio caracterizado por excesiva caída del pelo, como resultado de un cese sincrónico del crecimiento piloso. Por lo general es posterior a la preñez, la lactación, o ciertas enfermedades graves o eventos estresantes ocurridos entre 1 y 3 meses antes. Las quemaduras y escaldaduras pueden ser seguidas por alopecia sólo días después de la lesión.
Uso de medicamentos y respuesta al tratamiento
Al atender a un paciente alopécico, el veterinario debe preguntar al propietario acerca de la administración previa de cualquier medicamento. El uso prolongado de glucocorticoides puede causar hiperadrenocorticismo iatrogénico y, en la mayoría de los animales, la detención del ciclo del pelo, fenómeno bien reconocido en el perro.
Los estrógenos y los agentes citotóxicos (como la ciclofosfamida) pueden también interferir con el crecimiento del pelo. En los caballos y los grandes animales, se usan muchas veces acaricidas y químicos en forma tópica, los cuales pueden inducir una alopecia irritante. La alopecia focal puede desarrollarse como respuesta a las inyecciones, en especial contra la vacuna antirrábica. Además, la respuesta o la falta de ésta al tratamiento previo es de ayuda en la investigación diagnóstica; por ejemplo, el no lograr el recrecimiento del pelo después de 3-5 meses de suplementación con tiroxina en dosis apropiadas descarta la posibilidad de hipotiroidismo como causa de la alopecia.
➤Nutrición
En la práctica de los pequeños animales, la alopecia debida a deficiencias nutricionales es poco común hoy en día y en la mayoría de los países; sin embargo, en los caballos y los bovinos, las deficiencias de cobre y selenio pueden alterar la calidad y la cantidad del pelo.
Examen clínico del manto piloso y la piel
E examen clínico debe enfocarse primero en los signos de inflamación e infección folicular, manifestaciones que se diferencian de las observadas en enfermedades no inflamatorias. Además, se buscan signos específicos de algunas dermatosis: eritema, pápulas, engrosamiento de la piel o liquenificación y autotraumatismo (identificado por pelos rotos, excoriaciones, erosiones y úlceras) son signos que sugieren un proceso inflamatorio con prurito.
El adelgazamiento de la piel con prominentes vasos subcutáneos o depósitos de calcio a lo largo de las fibras colagenosas dérmicas (lesión conocida como calcinosis cutis) son patognomónicas del hiperadrenocorticismo, mientras que el hipotiroidismo suele estar acompañado por engrosamiento e hiperpigmentación de la piel, sin inflamación. En la alopecia canina recurrente del flanco, el área afectada de la piel está bien demarcada e hiperpigmentada, y se siente fría.
➤Cambios de color del manto piloso
La alopecia con dilución del color es un diagnóstico muy probable, si el perro tiene un pelaje de color diluido. Si la pérdida del pelo se limita a las áreas de pelo negro u oscuro, se debe considerar una displasia folicular del pelo negro. Por lo general, estas dos enfermedades suelen desarrollarse durante el primer año de vida. Hay una alopecia ligada al color descrita en los caballos Appaloosa. El aclaramiento del color del pelaje (leucotriquia) es común en los perros con hiperadrenocorticismo. También se observan cambios en el color y la calidad del manto piloso en muchas de las anormalidades cíclicas del pelo específicas de ciertas razas caninas.
En los dálmatas, el antiguamente denominado síndrome bronceado, debido a la presentación de múltiples manchas marrones sobre el lomo, es actualmente reconocido como foliculitis y furunculosis. El crecimiento de nuevos pelos de color blanco donde el pelo era anteriormente pigmentado sugiere alopecia areata. La presencia de finos pelos miniaturizados en los perros es una característica clave de la alopecia en patrón. El cambio de color del pelo hacia el marrón es característico del lamido, en especial en los perros blancos.
➤Cambios en el color de la piel
La hiperpigmentación intensa de las áreas alopécicas se observa con mayor frecuencia en perros con alopecia recurrente del flanco y alopecia X. Sin embargo, también se identifica en respuesta a la inflamación crónica acompañada, a menudo, por liquenificación. Un cuidadoso examen debe diferenciar la hiperpigmentación inflamatoria de la no inflamatoria. La fibrosis cicatrizal causa despigmentación.
➤Patrón de la pérdida del pelo
En el examen, es importante observar el patrón de la pérdida del pelo (focal, multifocal, “apolillado”, simétrico o asimétrico); la mejor forma de registrarlo en la historia clínica es mediante un dibujo. Esto permite documentar el mejoramiento o la progresión de la enfermedad. Aunque el patrón sólo permite una diferenciación general, las alopecias infecciosas suelen desarrollar un patrón más asimétrico, multifocal y, muchas veces, de tipo “apolillado”, mientras que las alopecias endocrinas y otras anormalidades del ciclo del pelo tienen un patrón más simétrico. No obstante, las alergias también pueden presentarse como alopecias bilaterales simétricas.
➤Exámenes de laboratorio
✎Peinado forzado
El peinado forzado y el posterior examen microscópico de los pelos recolectados es un procedimiento simple para determinar el aumento de la caída del pelo; sin embargo, no es muy sensible, ya que la mayoría de los animales desprenden pelo con mayor intensidad bajo condiciones de estrés. En condiciones fisiológicas, el pelo se cae sólo en estadio telógeno, es decir, el estadio de reposo del folículo. El desprendimiento del pelo anágeno se considera siempre patológico, porque el anágeno suele presentarse junto con el estadio de proliferación del folículo.
Los parásitos superficiales, como piojos y ácaros de la piel, también se detectan con facilidad mediante esta técnica.
✎Arrancamiento de pelos
El arrancar pelos puede servir para saber si éstos se desprenden fácilmente de la piel. El examen microscópico de los pelos arrancados m***ados sobre un portaobjetos con vaselina líquida es útil para la búsqueda del ácaro Demodex y las artrosporas de los dermatófitos, dentro del o junto al tallo piloso. La proporción alterada entre los pelos en anágeno y aquellos en telógeno determina un ciclo anormal del folículo piloso. Si los desechos de queratina complican el examen, los pelos arrancados pueden premezclarse con hidróxido de potasio. Es importante esperar 20 minutos o calentar el portaobjetos hasta lograr el aclaramiento de los desechos antes de la observación con el microscopio.
✎Tricografía
La tricografía revela tallos pilosos en estadio anágeno y telógeno. Sin embargo, algunas razas de perros tienen gran cantidad de folículos pilosos telógenos. En el eluvio telógeno y en otros tipos de detención del ciclo del pelo, la proporción está claramente desviada hacia los folículos telógenos. Una evaluación por arrancamiento de pelos muestra el aumento desproporcionado de las fibras telógenas, con los extremos proximales en forma de maza. En la dermatofitosis, el tallo piloso puede tener hifas o artroconidios, pero la ausencia de estas estructuras no descarta la enfermedad.
La búsqueda microscópica en la punta de los pelos arrancados puede ayudar a diferenciar los tallos pilosos rotos o los extremos divididos o “florecidos”, de aquellos en punta delgada que caracterizan a los pelos normales. A menudo, ésta es la forma de diagnosticar alopecia por lamido, en especial en el gato. Además, el tallo y el bulbo pueden mostrar acumulaciones de melanina, que indicarían alopecia con dilución del color o displasia folicular del pelo negro. Los pelos retorcidos, la tricoptilosis y otras tricomalacias se detectan durante este paso del examen. Hay informes anecdóticos de que, en la alopecia areata, los bulbos de los pelos arrancados tienen forma de signo de exclamación.
✎Examen con lámpara de Wood
El paciente se examina con la lámpara en una habitación oscura, durante al menos 5 minutos. Los pelos invadidos por Microsporum canis pueden mostrar una fluorescencia verde amarillenta. Es importante tener en cuenta que la falta de fluorescencia no descarta una dermatofitosis. A veces, la interpretación es difícil. Es común observar falsos positivos debidos a cremas o costras bacterianas. M. canis es el único dermatofito fluorescente relevante en medicina veterinaria.
✎Cultivo de dermatofitos.
Para alcanzar el diagnóstico final de dermatofitosis, se necesita un cultivo fúngico en medio de prueba para dermatofitos (DTM, sigla en inglés) selectivo y en agar dextrosa de Sabouraud. Los pelos y las escamas tomados del borde de una lesión se presionan ligeramente sobre el medio de cultivo. Cuando las lesiones son más amplias, se recomienda usar el método del cepillo de dientes de McKenzie, por medio del cual se recogen escamas y pelos sueltos mediante el cepillado de todo el cuerpo con un cepillo de dientes estéril. Como los falsos positivos y falsos negativos son comunes con los cultivos caseros, se recomienda enviar estas muestras a un laboratorio especializado.
✎Raspado cutáneo profundo
En el perro, el raspado cutáneo profundo es necesario en la mayoría de los casos de alopecia para descartar demodicosis. La técnica consiste en realizar grandes pellizcos en distintas áreas de la piel, para luego raspar la superficie con una hoja de bisturí untada con vaselina líquida, hasta que aparezca algo de sangre a través de los orificios foliculares. El material así obtenido se m***a sobre un portaobjetos con vaselina líquida y se examina bajo el microscopio.
✎Raspado cutáneo superficial
Los raspados cutáneos superficiales sirven para detectar ácaros como Sarcoptes, Notoedres, Otodectes, Cheyletiella, Chorioptes y Psoroptes, que pueden ser la causa de las alopecias secundarias a grave prurito. Este raspado se realiza sobre una gran área cutánea. Se aplica vaselina líquida directamente sobre la piel y se la retira raspando con una hoja de bisturí para transferirla a un portaobjetos.
✎Citología
El examen citológico es necesario para evaluar cualquier alopecia con signos de inflamación.
El raspado de piel para citología se hace sin vaselina líquida. El material se recolecta delicadamente y se extiende sobre un portaobjetos; en algunos casos, hay que fijar la muestra con calor antes de teñirla.
La técnica usada con mayor frecuencia es la impronta (frotis por impresión), en la que se apoya un portaobjetos sobre la piel afectada y se lo presiona suavemente. Antes de poder tomar estas muestras, a veces es necesario remover una costra que cubre la lesión (con el borde del portaobjetos), o abrir una pústula o ampolla.
Las preparaciones con cinta adhesiva son impresiones directas, en las que se usa la cinta transparente y pegajosa para recoger desechos de la superficie de la piel. Esta técnica es útil para un rápido examen por Malassezia o agentes infecciosos, pero sigue siendo rudimentaria para la evaluación de células.
Para las lesiones nodulares, se usan aspiraciones con aguja fina. El estudio citológico puede revelar signos definidos de pioderma, como neutrófilos con bacterias intracelulares o Malassezia. Algunas células sugieren enfermedades cutáneas específicas. Los queratinocitos acantolíticos son queratinocitos que han perdido sus conexiones intercelulares y se presentan como células redondas con un núcleo central violeta oscuro. Estas células se encuentran en el complejo pénfigo. La pustulosis eosinofílica, la foliculitis/furunculosis eosinofílica, las alergias y las infestaciones por ectoparásitos se presentan con grandes cantidades de eosinóilos.
En la furunculosis no eosinofílica, se encuentra un tipo de infiltrado mixto con macrófagos, neutrófilos y eosinófilos. La presencia de células gigantes sugiere dermatofitos, micobacterias o cuerpos extraños. En estos casos, se requieren otros estudios, como biopsias y cultivos, para alcanzar el diagnóstico definitivo.
✎Hematología, química clínica y análisis de o***a
Cuando se sospechan enfermedades internas o endocrinas, se deben realizar otras pruebas de laboratorio, como perfil hematológico completo, exploración bioquímica y análisis de o***a. Los hallazgos de laboratorio pueden apoyar el diagnóstico de una enfermedad endocrina en particular, y luego se puede efectuar una evaluación hormonal específica, según se indique. Para la mayoría de las hormonas relevantes hay pruebas especiales; no obstante, en muchos casos, se requieren pruebas dinámicas de función endocrina, ya que los niveles basales de la hormona pueden fluctuar ampliamente en respuesta de factores fisiológicos y patológicos.
✎Biopsia de piel
La biopsia ofrece la información de mayor valor en las enfermedades alopécicas, si los hallazgos clínicos no son suficientes para identificar la enfermedad. Las biopsias por sacabocados deben tener un tamaño mínimo de 8 mm. Excepto para los nódulos, no se requiere preparación quirúrgica. Rara vez se indica anestesia general, excepto para las biopsias de nariz, almohadillas, orejas o dedos. La anestesia local en cada sitio de biopsia es suficiente en la mayoría de los casos. Para evitar alteraciones en los hallazgos morfológicos de la biopsia, es importante insertar la aguja por fuera del lugar propuesto para tomar la muestra, y administrar el agente en el plano subcutáneo. Las muestras de biopsia deben manejarse con mucho cuidado, para evitar defectos o artefactos por aplastamiento. El valor de la biopsia es mayor antes del tratamiento, y siempre que la enfermedad esté en su fase aguda.
En los últimos estadios de la enfermedad, los hallazgos morfológicos suelen ser menos específicos, y es posible que no se pueda encontrar la causa original de la pérdida de pelo. Para poder tomar la muestra, el animal no debe haber recibido corticosteroides durante un lapso mínimo de 4 semanas.
✎Cultivo microbiológico
Si se sospecha un proceso inflamatorio profundo, hay que obtener una muestra estéril para cultivo tisular. Es imprescindible preparar el sitio para cirugía y recolectar la muestra en forma estéril. Luego, la muestra se corta por la mitad. Una mitad se fija en formalina para histopatología y la otra se envía a un laboratorio para cultivo microbiológico. Es mejor aislar la epidermis para evitar mayor contaminación por bacterias superficiales. Para el traslado, la muestra se presiona dentro de un medio de cultivo, o se coloca en un pequeño frasco estéril, sobre una mota de algodón humedecida con solución salina. Las muestras se evalúan en busca de bacterias aeróbicas y anaeróbicas. Si se requieren formas de cultivo especiales, se debe hablar antes con el encargado del laboratorio, según el tipo de infección sospechada.
Autora: Monika Linek
