05/11/2024
Manejo del estreñimiento en el gato
Parte 2
💠Manejo ambulatorio del paciente
🔸Nutrición
Inicialmente, algunos gatos con estreñimiento leve se pueden manejar de forma ambulatoria realizando únicamente cambios en la alimentación. La suplementación con fibra es una estrategia nutricional que se utiliza frecuentemente en gatos con estreñimiento. Existen diferentes tipos y fuentes de fibra alimentaria, cada una con diferentes beneficios posibles. La suplementación con fibra ha demostrado ser beneficiosa en personas adultas con estreñimiento crónico, pero algunos tipos de fibra pueden agravar el estreñimiento. Las fibras que son fermentadas por las bacterias del colon aumentan la producción de ácidos grasos de cadena corta, incluyendo el butirato, que actúa como fuente de energía para los colonocitos.
Los ácidos grasos de cadena corta también tienen propiedades antiinflamatorias y se ha demostrado que estimulan las contracciones longitudinales, pero no las circulares, del colon en el gato y el perro. Las fibras insolubles y no fermentables provocan un efecto volumen y potencialmente mejoran la motilidad del colon mediante la distensión de la pared, estimulando las contracciones. Estas fibras tienen la desventaja potencial de limitar la absorción de nutrientes y reducir el contenido de agua f***l y esto último podría agravar la retención f***l, especialmente en pacientes deshidratados y con obstipación o megacolon.
El psyllium es una fibra soluble, pero en su mayoría no fermentable con la capacidad de formar un gel que lubrica y aumenta la frecuencia de defecación en personas con estreñimiento idiopático. En dos estudios de campo, se demostró que un alimento seco, comercialmente disponible, altamente digestible y con un contenido moderado de psyllium, resultó ser palatable y permitió retirar la administración de fármacos en gatos con estreñimiento. Cabe señalar que ninguno de los dos estudios fue controlado, por lo que no se puede confirmar si el alimento fue el único responsable de la mejoría, por lo que es necesario realizar estudios clínicos aleatorios y controlados.
Añadir cáscara de psyllium sin sabor (en torno a 1-2 cucharaditas/5-10 ml por comida) u otras fuentes de fibra al alimento que consuma el gato, es una buena opción, sin embargo, la palatabilidad puede verse afectada. El polvo de psyllium absorbe el agua y forma un gel en el tracto gastrointestinal. En gatos es preferible utilizar productos sin saborizantes. Los productos que contienen xilitol están contraindicados.
La hidratación es crucial para el éxito del tratamiento. El agua (filtrada o embotellada si es necesario) siempre debe estar disponible y se pueden usar recipientes de diferentes formas o tipo fuente para favorecer el consumo de agua. El alimento en textura húmeda (en lugar de seco) también puede ser útil.
🔸Laxantes
En los casos más graves o cuando se producen episodios recurrentes de estreñimiento suele ser necesario instaurar un tratamiento farmacológico. Existe una amplia variedad de tipos de laxantes (osmóticos, formadores de volumen, emolientes o reblandecedores de heces y estimulantes de la motilidad o procinéticos). Sin embargo, el autor únicamente utiliza en gatos dos agentes osmóticos que se describen a continuación.
El laxante osmótico polietilenglicol (PEG) 3350 es un agente hidrófilo que se une a las moléculas de agua limitando la salida de agua desde el colon y, por tanto, reblandece las heces e incrementa su volumen. En algunos países este agente se puede obtener sin receta médica en diversas presentaciones sin electrolitos para el tratamiento del estreñimiento en personas. Los estudios clínicos de metanálisis realizados en personas adultas y niños sugieren que el PEG 3350 es más eficaz y se tolera mejor que la lactulosa. Dada su palatabilidad y eficacia este es el agente preferido por el autor para el tratamiento del estreñimiento en gatos. En un estudio piloto en 6 gatos sanos, el PEG 3350 demostró tener una buena palatabilidad y reblandecer las heces, sin observarse efectos adversos, aunque en algunos gatos se produjo una ligera elevación, no significativa clínicamente, del potasio sérico. Por lo tanto, se recomienda controlar el nivel de electrolitos séricos una vez iniciado el tratamiento.
La lactulosa es un disacárido no absorbible osmóticamente activo, aunque al ser fermentado por las bacterias del colon puede producir en las personas distensión o flatulencias. En los gatos este agente parece tener una menor palatabilidad que el PEG 3350, también puede ser eficaz.
El autor recomienda empezar a administrar estos agentes a dosis bajas, subiendo la dosis hasta conseguir el efecto deseado; el PEG 3350 se puede administrar inicialmente a dosis de 0,6-1,25 ml (1/8-1/4 cucharadita de polvo) por gato cada 12 h (mezclado con la comida), mientras que la dosis inicial de lactulosa es de 0,5 ml (1/2 cucharadita) /kg cada 8-12 h PO. Cualquiera de los agentes tarda varios días en completar su efecto, por lo que el aumento de la dosis debe ser muy progresivo. La sobredosificación de cualquiera de los agentes puede provocar diarrea, deshidratación o alteraciones electrolíticas.
🔸Fármacos procinéticos
En algunos casos también es necesaria la administración de procinéticos como tratamiento de mantenimiento, una vez resuelta la retención f***l en el colon. El fármaco de elección del autor, en caso de estar disponible es la cisaprida (agonista del receptor de serotonina 5-HT4), a dosis de 0,5 mg/kg PO cada 12 horas. En un estudio ex vivo utilizando tejido del colon de gatos con megacolon idiopático se ha demostrado que la cisaprida estimula la motilidad y, según datos anecdóticos, parece ser eficaz y tener una buena tolerancia en gatos con estreñimiento. Este fármaco se retiró del mercado, en medicina humana, tras documentarse que causaba arritmia cardiaca mortal (torsades de pointes) debido a los efectos del fármaco sobre otros tipos de receptores 5-HT presentes en el miocardio. Este efecto adverso no se ha descrito en el gato, aunque en un estudio se observó la prolongación del intervalo Q-T en gatos que recibieron una dosis 60 veces mayor a la dosis terapéutica durante 7 días. La cisaprida todavía sigue estando disponible en farmacias veterinarias de muchos países.
El tegaserod es otro agonista del receptor 5-HT4 que administrado por vía intravenosa (IV) ha demostrado acelerar el tránsito del colon en el perro, aunque su efecto en gatos no se ha descrito en la literatura. Este fármaco también se retiró del mercado en Estados Unidos por seguridad, debido al riesgo de problemas cardiacos en personas, pero recientemente se ha vuelto a comercializar con unas indicaciones más selectivas. La prucaloprida es un agonista más específico del receptor 5-HT4 que ha demostrado estimular la defecación en gatos, pero su uso en gatos no está autorizado. El autor personalmente no ha utilizado el tegaserod ni la prucaloprida, por lo que no puede recomendar su uso. La ranitidina es un agonista de los receptores de histamina-2 que también tiene un efecto anticolinesterasa y en un estudio ex vivo (presentado como abstract) se ha demostrado que induce la motilidad en el tejido del colon de gato. Sin embargo, aún no se ha demostrado su eficacia in vivo.
💠Otras estrategias
Siempre que sea posible, es esencial abordar la causa del estreñimiento (p. ej., administración de tiroxina en gatos hipotiroideos). Es interesante indicar que, en un estudio en gatos con fracturas pélvicas, de los que el 74% requirieron tratamiento quirúrgico, el estreñimiento fue una complicación muy poco frecuente, afectando únicamente al 8% de los gatos y ninguno de ellos desarrolló megacolon. Por tanto, en el caso de una fractura pélvica que provoque estrechamiento del ca**l pélvico se puede considerar la estabilización quirúrgica para evitar el desarrollo de megacolon.
En un estudio piloto se ha sugerido que una mezcla de probióticos, comercialmente disponible, puede mejorar los signos clínicos y reducir la inflamación del colon en gatos con estreñimiento, pero es necesaria una mayor investigación y cabe esperar que no todos los probióticos tendrán el mismo efecto.
Existe gran variedad de e***as y supositorios para gatos o para uso pediátrico que tienen un volumen adecuado para utilizarlos en gatos (p. ej., los que contienen dioctil sulfosuccinato de sodio y glicerina, o docusato sódico, PEG y glicerina). Sin embargo, el autor no suele recomendar su administración en el hogar debido al impacto que puede tener en el vínculo animal-humano.
Por último, si se considera que hay factores ambientales o comportamentales que están involucrados en el desarrollo del estreñimiento, también será necesario abordarlos.
💠Manejo hospitalario
La hospitalización es necesaria en los gatos más gravemente afectados. En muchos casos la deshidratación es un factor agravante o una complicación y se debe tratar para la evolución satisfactoria del paciente. Se pueden administrar fluidos IV (a menudo inicialmente con cristaloides de reemplazo equilibrados) para restablecer/mantener la hidratación adecuada y ayudar a corregir cualquier alteración electrolítica.
Los e***as de agua tibia, solución salina fisiológica o de Ringer Lactato (5-10 ml/kg) suelen ser útiles y tolerarse bien. Además, se les puede añadir un lubricante hidrosoluble. Para administrar el edema se suele utilizar un catéter de goma roja previamente lubricado para introducirlo suavemente unos centímetros en el colon, pero en caso de impactación f***l grave, esto puede resultar complicado. Puede ser necesario repetir el e***a varias veces (a menudo cada 6-24 h). La administración del e***a puede provocar vómitos y neumonía por aspiración, pero el riesgo se puede minimizar si se realiza bajo anestesia general y con el animal intubado. Sin embargo, la anestesia general no siempre es posible o no es la mejor opción para el paciente, en cuyo caso se deberían administrar varios e***as de pequeño volumen en lugar de un único e***a de gran volumen. Se recomienda administrar previamente un antiemético, como maropitant (1 mg/kg IV) y si los gatos toleran la administración oral se puede administrar simultáneamente PEG3350 o lactulosa por vía oral. Es importante recordar que los e***as que incluyen fosfato están contraindicados en el gato debido a que pueden provocar hipernatremia, hiperfosfatemia o hipocalcemia, potencialmente mortales.
La evacuación manual, incluso en caso de impactación grave, se puede evitar en la mayoría de los gatos administrando, mediante una sonda naso esofágica permanente, una solución de PEG 3350 (generalmente productos de medicina humana para la preparación endoscópica del colon) a una velocidad lenta y constante. En un estudio de 9 gatos a los que se les administró PEG 3350 a dosis de 6-10 ml/kg/h, recibiendo una dosis total media de 80 ml/kg (rango: 40-156 ml/kg) se observó que se producía una defecación significativa una media de 8 horas (rango 5-24 h) después de la administración. Se debe prestar atención y garantizar la colocación adecuada de la sonda naso esofágica, realizando radiografías laterales de la región cervical y torácica, y se debe monitorizar cuidadosamente al gato para evitar la neumonía por aspiración. También es recomendable comprobar regularmente el estado de hidratación del gato y determinar la concentración sérica de electrolitos durante la hospitalización.
En algunas ocasiones es necesaria la evacuación digital de las heces, pero solo se debe realizar bajo anestesia general y asegurando la vía aérea mediante intubación endotraqueal. En primer lugar, se administra un e***a de agua tibia, solución salina fisiológica o solución de Ringer Lactato (con posibilidad de añadir un lubricante hidrosoluble) para rehidratar las heces. Transcurridos varios minutos, se intenta la evacuación manual utilizando suavemente un dedo para retirar las heces mientras que, mediante palpación abdominal caudal, se intenta desplazar a las heces distalmente hacia el ca**l pélvico. Este ciclo se repite según sea necesario. Para realizar este procedimiento el autor no utiliza pinzas de parto ni otros instrumentos. A veces, no es posible desobstruir completamente al gato en el primer intento, siendo necesario repetir el procedimiento al día siguiente; es preferible repetirlo que realizar un único intento de duración prolongada. Las posibles complicaciones incluyen las lesiones del colon, la perforación del colon, la neumonía por aspiración y los problemas relacionados con la anestesia. Algunos veterinarios administran antimicrobianos antes del procedimiento (p. ej., metronidazol) debido al riesgo de translocación bacteriana.
💠Manejo quirúrgico
Cuando no se identifica una causa subyacente, no es posible manejar el caso de forma adecuada o no se obtiene una respuesta al manejo riguroso, la única opción que queda es la realización de una colectomía subtotal. Aunque en muchos casos, el manejo adecuado del estreñimiento permite evitar esta cirugía, también es importante no esperar demasiado tiempo a realizarla en pacientes que no responden y se encuentran gravemente debilitados.
Autor: DVM Jonathan A. Lidbury
Royal Canin, Vet Focus.
https://vetfocus.royalcanin.com/es/cientifico/manejo-del-estrenimiento-en-el-gato
