08/05/2024
𝐈𝐧𝐬𝐮𝐟𝐢𝐜𝐢𝐞𝐧𝐜𝐢𝐚 𝐩𝐚𝐧𝐜𝐫𝐞á𝐭𝐢𝐜𝐚 𝐞𝐱𝐨𝐜𝐫𝐢𝐧𝐚 (𝐈𝐏𝐄) 𝐞𝐧 𝐜𝐚𝐧𝐢𝐧𝐚.
Parte 2
🌀𝗗𝗶𝗮𝗴𝗻ó𝘀𝘁𝗶𝗰𝗼
El diagnóstico no puede hacerse solamente con los signos clínicos. Los signos son típicos de cualquier causa de malabsorción (polifagia, diarrea y pérdida de peso). El diagnóstico definitivo de atrofia acinar pancreática solamente puede hacerse con biopsia pancreática. Sin embargo, existen test indirectos los que se pueden usar para obviar la necesidad del procedimiento quirúrgico.
El diagnóstico de IPE es funcional, el cual se basa en la medición de la disminución de la capacidad secretora del páncreas mediante pruebas de función pancreática.
Analítica clínica: Los resultados de los análisis de laboratorio habituales generalmente no son útiles para el diagnóstico de IPE. Algunos perros tienen hipercolesterolemia y un aumento de la actividad ALT y SAP en el suero. Esto puede reflejar la lesión de los hepatocitos secundaria al aumento de la captación de sustancias hepatotóxicas a través de la mucosa o debido a lipidosis hepática, la concentración sérica de lipasa y amilasa no tienen valor diagnóstico en IPE. Las concentraciones séricas de cobalamina, vitamina E y Folato por lo regular son subnormales.
🔸𝑷𝒓𝒖𝒆𝒃𝒂𝒔 𝒅𝒆 𝒇𝒖𝒏𝒄𝒊ó𝒏 𝒑𝒂𝒏𝒄𝒓𝒆á𝒕𝒊𝒄𝒂:
Se ha demostrado que varios exámenes de función pancreática son útiles para confirmar el diagnóstico de IPE. El valor de estas pruebas se debe a su capacidad para diferenciar si los signos clínicos se deben a disfunción pancreática exocrina o a enfermedad del intestino delgado.
El desafío con triglicéridos y el análisis f***l cualitativo por la presencia de actividad de tripsina y partículas alimenticias sin digerir pueden emplearse para arribar a un diagnóstico presuntivo. El desafío con triglicéridos opera sobre el principio de que los perros con IPE o enfermedad primaria del intestino delgado pueden tener malabsorción de grasas y que los valores de trigliceridemia post administración de aceite de maíz serían similares a la medición basal en tales circunstancias. Sin embargo, estas observaciones aisladas no son evidencia concluyente de IPE porque pueden existir resultados falsos negativos y positivos.
La valoración cualitativa de la actividad de tripsina f***l también se encuentra sujeta a diferencias en la técnica, interpretación y variación diaria. El examen microscópico f***l por evidencia de fibras de músculo estriado intactas, gránulos de almidón y glóbulos de grasa es un estudio diagnóstico subjetivo e impreciso para la IPE pero brinda información de sostén. Si hay malabsorción de triglicéridos, ausencia constante de actividad de tripsina en muestras f***les frescas seriadas y evidencia reiterada de nutrientes sin procesar en las heces bajo coloraciones especiales, el cuadro es muy sugestivo de IPE y puede instituirse un tratamiento específico mientras se aguardan los resultados de los estudios definitivos.
🔸𝑰𝒏𝒎𝒖𝒏𝒐𝒓𝒓𝒆𝒂𝒄𝒕𝒊𝒗𝒊𝒅𝒂𝒅 𝒅𝒆 𝒕𝒊𝒑𝒐 𝒕𝒓𝒊𝒑𝒔𝒊𝒏𝒂 𝒆𝒏 𝒆𝒍 𝒔𝒖𝒆𝒓𝒐 (𝑻𝑳𝑰):
Casi todo el tripsinógeno, una inactiva preforma (cimógeno) de tripsina, es secretado hacia el intestino delgado, sin embargo, una pequeña cantidad es liberada dentro del espacio vascular y puede ser determinado por radioinmunoanálisis. Los perros con EPI tienen pérdida de células acinares pancreáticas y así disminución severa de la concentración sérica de TLI. Esta prueba es útil en ayudar a identificar cachorros en una edad muy temprana con EPI heredada. Es una prueba sensitiva y específica de atrofia acinar pancreática y, si se dispone, es el único test que se necesita para realizar el diagnóstico de EPI. Es específica de la especie y el páncreas, puede pronosticar el desarrollo de enfermedad antes del inicio de los signos clínicos.
Mide solo la tripsina y el tripsinógeno que han entrado en la circulación general directamente desde el páncreas. El intervalo de referencia en los perros sanos es de más de 5.0 a 3.5 μg/L. Las concentraciones anormales bajas < 2.5 μg/L, junto con los signos típicos de digestión deficiente, se consideran diagnósticos de IPE grave. Dado que el tripsinógeno no se absorbe en la luz intestinal, la enfermedad intestinal no afecta la medición.
🔸𝑨𝒄𝒕𝒊𝒗𝒊𝒅𝒂𝒅 𝒑𝒓𝒐𝒕𝒆𝒐𝒍í𝒕𝒊𝒄𝒂 𝒇𝒆𝒄𝒂𝒍:
El análisis f***l por actividad proteolítica (digestión de película, azocaseina) y la estimación indirecta de la actividad quimiotripsina intestinal BT-PABA (Benzoyl-tyrosyl paraamino ácido benzoico), han sido superados en gran medida por el desarrollo de un análisis que determina la concentración de TLI en suero. Los métodos de BT-BATA y de digestión de la azocaseína f***l tal vez sean los mejores medios para diagnosticar IPE secundaria a la destrucción de enzimas pancreáticas por hipersecreción de ácido gástrico.
🔸𝑨𝒄𝒕𝒊𝒗𝒊𝒅𝒂𝒅 𝒅𝒆 𝑬𝒍𝒂𝒔𝒕𝒂𝒔𝒂 𝑭𝒆𝒄𝒂𝒍:
Es una prueba específica de la especie, es un marcador de la función pancreática y puede ser medida con un test de ELISA. La elastasa tiene buena estabilidad en materia f***l. Ha mostrado bastante especificidad y sensibilidad y representa la prueba de selección si la medición de tripsina en suero no puede ser realizada. Una pequeña muestra es suficiente y los valores más bajos de 10 μg/g son sugestivos de EPI. Puede dar falsos positivos.
🌀𝗧𝗿𝗮𝘁𝗮𝗺𝗶𝗲𝗻𝘁𝗼
El objetivo del tratamiento es el reemplazo de las enzimas pancreáticas por extractos enzimáticos orales, cuando aparecen los signos clínicos. Este consiste en administrar suplementos enzimáticos en todas las comidas. En los perros se ha conseguido la actividad enzimática más alta en el duodeno con suplementos sin recubrimiento entérico, entre ellos páncreas crudo cortado o enzimas pulverizadas (Williams, 1996; Hall, 2003).
Hay que tener en cuenta que los suplementos utilizados estén mantenidos en buenas condiciones y que no hayan caducado. La dosis recomendada para un perro es 0,25-0,4 g/kg peso corporal/comida o 2 cucharaditas/20 kg de peso/comida. Los suplementos de enzimas deben mezclarse con la comida. La preincubación no afecta significativamente al resultado. Si se observa que cesa la diarrea y que aumenta el peso en las dos semanas siguientes al comienzo del tratamiento, hay que probar a disminuir el suplemento enzimático hasta alcanzar la dosis efectiva más baja.
En la mayoría de los perros, es posible realizar una disminución del 50% de la dosis inicial del suplemento enzimático, esta adaptación de la posología es importante ya que el costo de las enzimas pancreáticas constituye un obstáculo al tratamiento.
El páncreas crudo fresco o congelado es una excelente fuente de enzimas pero la disponibilidad es limitada y puede producir infecciones gastrointestinales por salmonella y campylobacter a las cuales los perros con EPI no son resistentes. Igualmente existe el riesgo de trasmitir la enfermedad de Auyesky´s por consumo de páncreas crudo de cerdo,y Echinococcus por páncreas crudo de animales silvestres.
Se ha demostrado que la utilidad de los suplementos con recubrimiento entérico es limitada en los perros debido al retraso en el vaciamiento gástrico y a que no pueden ser disueltas por que el pH del duodeno no es suficientemente alcalino para disolver la cubierta. Sin embargo, las preparaciones sin cubierta pueden ser desagradables y producir dermatitis en los labios y dar mal olor al paciente.
El tratamiento de Apoyo está indicado cuando la respuesta al tratamiento con suplementos de enzimas sin recubrimiento entérico y la alimentación normal del perro no es satisfactoria.
Mucha de la actividad enzimática se pierde debido al pH ácido del estómago (más del 83% de la actividad lipasa y 65% de la actividad de la tripsina), la inhibición de la secreción de ácido gástrico con antagonistas H2, para aumentar el pH gástrico, ha demostrado algunos efectos positivos. No se recomienda el uso habitual con H2, pero está indicado si no hay respuesta al tratamiento con enzimas.
Perros con EPI como resultado de pancreatitis crónica pueden requerir terapia de insulina adicional para la diabetes mellitus concurrente.
💠𝑴𝒐𝒅𝒊𝒇𝒊𝒄𝒂𝒄𝒊ó𝒏 𝒅𝒆 𝒍𝒂 𝒅𝒊𝒆𝒕𝒂.
En los perros que no responden satisfactoriamente al tratamiento puede ser útil modificar la dieta. Se ha demostrado que una dieta muy digerible, baja en fibra y moderada en grasa, alta en proteína y carbohidratos no complejos, tienen un valor especial al principio del tratamiento hasta que mejora el estado nutricional y puede aliviar los signos clínicos de flatulencia, borborigmos, aumento del volumen f***l y la frecuencia de defecación.
Las dietas bajas en grasa son efectivas al inicio de la estabilización de la IPE, pero no se conoce los beneficios a largo tiempo.
Dado que la grasa es el nutriente más difícil de digerir, lo que requiere la interacción entre el intestino, el hígado y el páncreas, la digestión de las grasas se ven más gravemente afectadas por la deficiencia enzimas pancreáticas.
Los estudios en perros con IPE experimental sugirieron que es la digestibilidad de la grasa más que la cantidad de esta, el factor importante. En este sentido dietas bajas en grasas no son muy beneficiosas y pueden impedir que el paciente gane peso, igualmente problemas asociados con avitaminosis de vitaminas liposolubles y condiciones asociadas con la pérdida de ácidos grasos esenciales. De hecho, se han reportado bajas concentraciones de tocoferoles y de vitamina K, produciendo coagulopatías en pacientes con EPI, por lo tanto, la dieta debe contener suficientes vitaminas liposolubles y la suplementación subcutánea adicional con vitamina K puede ser necesario en algunos pacientes.
Totalmente al contrario de las recomendaciones clásicas sobre una dieta baja en grasas cuando hay una IPE, en un ensayo se demostró que, en los perros con IPE experimental, la digestibilidad de las proteínas, lípidos e hidratos de carbono era mejor con las dietas que tenían un 43% de calorías lipídicas que con los que contenían solo entre un 18 y un 27%. La mejor conservación de las enzimas pancreáticas exógenas, en concreto de la lipasa, podría explicar este hecho. Cuando se induce una IPE experimental, el contenido de lípidos en las heces depende más de la digestibilidad de los lípidos que de la cantidad de lípidos ingerida.
La desconjugación bacteriana de las sales biliares también puede afectar a la absorción de las grasas en las enfermedades del intestino delgado, produciendo metabolitos que a su vez pueden causar diarrea.
La suplementación dietética con aceite de triglicéridos de cadena media (2 a 4 mL por comida) también puede ser de beneficio en estos pacientes.
La fibra menoscaba la actividad de las enzimas pancreática y la fibra soluble puede adsorber las enzimas pancreáticas, también puede reducir la absorción intestinal y la actividad de las enzimas del borde en cepillo de la mucosa intestinal.
La sensibilidad a la dieta puede ser una consecuencia de la IPE. Por tanto, las dietas hipoalergénicas pueden ser beneficiosas para algunos perros con IPE, especialmente al principio del tratamiento. En un caso clínico, tres Pastores Alemanes con IPE y alergia alimentaria recibieron un alimento formulado a base de hidrolizado de soja y de arroz, conteniendo un 19% de grasas en materia seca (es decir, un 40,8% de las calorías lipídicas). Este alimento demostró una buena tolerancia digestiva, mejoró la calidad de las heces y del pelaje y permitió una ganancia de peso de entre 2 y 10 kg con respecto al alimento anterior, además de permitir la recuperación de una condición corporal óptima tras un periodo de 2 meses.
💠Los 𝑨𝒏𝒕𝒊𝒃𝒊ó𝒕𝒊𝒄𝒐𝒔 son los fármacos que más se han utilizado como adyuvantes en el tratamiento de la IPE. El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado es común en los perros con IPE antes y durante el tratamiento con reposición de enzimas. Las posibles razones por las cuales se produce una acumulación anormal de bacterias en el intestino delgado de los perros con IPE son el aumento de la cantidad de sustrato para las bacterias en la luz intestinal, falta de factores bacteriostáticos presentes en el jugo pancreático normal y los cambios en la motilidad intestinal y las funciones inmunitarias. Los antibióticos que se ha observado que son eficaces son Tilosina, Oxitetraciclina y Metronidazol. Generalmente, resulta eficaz el tratamiento con antibióticos durante 1 a 3 semanas.
💠𝑺𝒖𝒑𝒍𝒆𝒎𝒆𝒏𝒕𝒂𝒄𝒊ó𝒏 𝒄𝒐𝒏 𝑪𝒐𝒃𝒂𝒍𝒂𝒎𝒊𝒏𝒂:
La deficiencia de Colabamina es común en los perros con IPE. Esta deficiencia se debe en parte a un aumento de la captación de cobalamina por las bacterias intestinales y en parte a la falta de factor intrínseco pancreático, se ha demostrado que tiene una función principal en la absorción de cobalamina. No se ha demostrado que los suplementos de enzimas aislados sean útiles para aumentar las concentraciones séricas de cobalamina. Es necesario el tratamiento con cobalamina parenteral cuando se detectan concentraciones séricas bajas. Los signos clínicos de la deficiencia de cobalamina todavía están poco documentados en la IPE canina. La dosis de cobalamina que se recomienda son 250 a 500 μg por vía parenteral. Algunos perros no responden al tratamiento con Colabamina estos pacientes probablemente tienen enfermedad del intestino delgado concurrente.
Los perros no tienen la capacidad para almacenar grandes cantidades de Cobalamina en su organismo y que pueden disminuirse con rapidez cuando la homeostasia normal es alterada por la IPE o enfermedad intestinal. Los estudios en caninos indicaron que la administración parenteral de una sola dosis de Cianocobalamina (1 mg SC) es suficiente para prevenir la recurrencia de anormalidades metabólicas durante 1 mes.
Tratamientos de apoyo. En los perros con IPE puede sospecharse malabsorción de vitaminas liposolubles A, D, E y K. Los perros se pueden suplementar con vitamina E (400 a 500 UI, PO, SID, durante un mes).
🌀𝗙𝗿𝗮𝗰𝗮𝘀𝗼𝘀 𝘁𝗲𝗿𝗮𝗽é𝘂𝘁𝗶𝗰𝗼𝘀
🔸ʜɪᴘᴇʀᴀᴄɪᴅᴇᴢ:
La lipasa es la enzima más sensible al ácido y su actividad se puede acrecentar reduciendo la secreción de ácido gástrico. Una prueba con Cimetidina (21.5 a 5 mg/lb, PO, BID) puede revelar si el suplemento enzimático está siendo inactivado.
🔸ʜɪᴘᴇʀᴍᴜʟᴛɪᴘʟɪᴄᴀᴄɪÓɴ ʙᴀᴄᴛᴇʀɪᴀɴᴀ (ʜᴍʙ):
El aumento de las poblaciones bacterianas es una consecuencia de la mayor disponibilidad de sustrato secundaria a la IPE. La mayoría de perros con IPE responden al tratamiento con suplementación enzimática y no requieren antibióticos. Sin embrago, algunos pacientes necesitan y responden a la antibioticoterapia en tales casos es factible que el equilibrio entre daño y reparación intestinal esté alterado por la IPE. La terapia profiláctica con un antibiótico como Oxitetraciclina puede ser utilizada en los perros que no responden a la administración de enzimas y manipulación dietética.
En la HMB las bacterias desconjugan las sales biliares, reduciendo la emulsificación de las grasas y consecuente digestión de grasas, estas sales biliares desconjugadas irritan la mucosa colónica y pueden causar diarrea del intestino grueso de mal olor.
🔸ᴇɴꜰᴇʀᴍᴇᴅᴀᴅ ɪɴꜰʟᴀᴍᴀᴛᴏʀɪᴀ ᴅᴇʟ ɪɴᴛᴇꜱᴛɪɴᴏ ᴅᴇʟɢᴀᴅᴏ:
Algunos perros con IPE tienen enfermedad del intestino delgado que causa malabsorción a pesar de la suplementación enzimática adecuada. Los resultados de los estudios hematológicos y bioquímicos de rutina casi siempre son normales en la IPE no complicada, por ello deberían investigarse anormalidades como la hipoproteinemia que puede indicar una enteropatía perdedora de proteínas. En estos casos la administración de Metronidazol y/o prednisolona está indicada.
🌀𝗣𝗿𝗼𝗻ó𝘀𝘁𝗶𝗰𝗼
Generalmente, es necesario el tratamiento con enzimas de por vida. Normalmente, la respuesta al tratamiento con enzimas se observa durante las primeras semanas de tratamiento, de modo que hay ganancias de peso, disminuyen la polifagia y el volumen f***l y cesa la diarrea.
Durante el tratamiento a largo plazo con suplementos sin recubrimiento entérico, el 50% de los perros están casi completamente controlados. Sin embargo, a pesar de los regímenes de tratamiento semejantes, se ha demostrado que la respuesta al tratamiento es variable y cerca del 320% de los perros con IPE tiene una respuesta inadecuada. Aunque no siempre es posible eliminar todos los signos se ha encontrado una buena resolución, especialmente de los signos más graves como la diarrea continua y la desnutrición.
Se practica la eutanasia al 20% de los perros con IPE durante el primer año después del diagnóstico, debido principalmente a la escasa respuesta al tratamiento o rechazo del propietario a un tratamiento costoso y de por vida. Una complicación rara de IPE es la torsión mesentérica de etiología desconocida.
El pronóstico es bueno en perros que sobrevivan al periodo inicial de tratamiento, aunque hay pocos parámetros que permitan determinar una respuesta inicial al tratamiento. La deficiencia grave de cobalamina está asociada con poca sobrevida.
Autores:
𝘾𝙖𝙢𝙞𝙡𝙤 𝙂𝙪𝙖𝙧í𝙣 𝙋𝙖𝙩𝙖𝙧𝙧𝙤𝙮𝙤, 𝙁𝙖𝙗𝙞𝙖𝙣 𝙍𝙤𝙙𝙧𝙞𝙜𝙤 𝙎á𝙣𝙘𝙝𝙚𝙯 𝘾𝙪𝙚𝙧𝙫𝙤.
𝘔é𝘥𝘪𝘤𝘰𝘴 𝘝𝘦𝘵𝘦𝘳𝘪𝘯á𝘳𝘪𝘰𝘴 𝘡𝘰𝘰𝘵𝘦𝘤𝘯𝘪𝘴𝘵𝘢𝘴 – 𝘜𝘗𝘛𝘊, 𝘌𝘴𝘱. 𝘦𝘯 𝘊𝘪𝘦𝘯𝘤𝘪𝘢𝘴 𝘝𝘦𝘵𝘦𝘳𝘪𝘯𝘢𝘳𝘪𝘢𝘴 𝘮𝘦𝘯𝘤𝘪ó𝘯 𝘗𝘦𝘲𝘶𝘦ñ𝘰𝘴 𝘈𝘯𝘪𝘮𝘢𝘭𝘦𝘴 – 𝘜𝘈𝘊𝘩, 𝘔𝘴𝘤 (𝘤) 𝘦𝘯 𝘚𝘢𝘭𝘶𝘥 𝘗ú𝘣𝘭𝘪𝘤𝘢 – 𝘜𝘯𝘪𝘷𝘦𝘳𝘴𝘪𝘥𝘢𝘥 𝘕𝘢𝘤𝘪𝘰𝘯𝘢𝘭 𝘥𝘦 𝘊𝘰𝘭𝘰𝘮𝘣𝘪𝘢. 𝘋𝘰𝘤𝘦𝘯𝘵𝘦 𝘈𝘶𝘹𝘪𝘭𝘪𝘢𝘳 𝘍𝘶𝘯𝘥𝘢𝘤𝘪ó𝘯 𝘜𝘯𝘪𝘷𝘦𝘳𝘴𝘪𝘵𝘢𝘳𝘪𝘢 𝘑𝘶𝘢𝘯 𝘥𝘦 𝘊𝘢𝘴𝘵𝘦𝘭𝘭𝘢𝘯𝘰𝘴.
