18/10/2023
ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute kidney injury: AKI) เป็นภาวะที่มีสาเหตุใด ๆ ก็ตามที่ทำให้อัตราการกรองของไต (glomerular filtration rate: GFR ) ลดลงอย่างรวดเร็ว โดยมีค่า blood urea nitrogen (BUN) หรือ creatinine (Cr) ที่สูงเกินเกณฑ์ปกติ หรือที่เรียกว่าภาวะ azotemia พยาธิสภาพความเสียหายอาจเกิดขึ้นตั้งแต่หลักชั่วโมงถึงวันและจนถึงสัปดาห์ ซึ่งเป็นภาวะที่สัตวแพทย์พบได้บ่อยในคลินิก และส่งผลต่ออัตราการตายและคุณภาพชีวิตของสัตว์ป่วยอย่างมาก
สัตวแพทย์จึงต้องมีหลักการและลำดับในการจัดการรักษา ได้แก่ การหาสาเหตุของโรค การเข้าใจถึงข้อแทรกซ้อนทั้งหมดจากภาวะ AKI ที่เกิดขึ้นแล้วและที่คาดว่ากำลังจะเกิดขึ้น การมีหลักในการติดตามค่าเลือดและอาการ เพื่อประเมินผลและปรับรูปแบบในการรักษา รวมถึงการตัดสินใจที่จะทำการบำบัดทดแทนไต (renal replacement therapy: RRT) ซึ่งบทความนี้จะกล่าวถึงสาเหตุการเกิด AKI การวินิจฉัย การรักษา การติดตามอาการ และข้อพิจารณาในการทำ RRT
สาเหตุการเกิด AKI แบ่งได้เป็น 3 สาเหตุหลัก ได้แก่ (1) Pre-renal azotemia (2) Renal azotemia (3) Post-renal azotemia ดังตารางที่ 1 (ดูตารางได้ที่บทความบนเว็บไซต์)
การวินิจฉัยภาวะ AKI
1. การซักประวัติ เป็นขั้นตอนพื้นฐานที่สำคัญ ทำให้สัตวแพทย์ทราบถึงระยะเวลาของการแสดงอาการ (onset and duration) โรคประจำตัวที่เป็นอยู่และยารักษาโรคเดิมที่อาจมีผลต่อไต (เช่น angiotensin-converting enzyme inhibitors: ACEi, diuresis) ประวัติการได้รับสารพิษ ประวัติการป้องกันเห็บหมัด ประวัติวัคซีน ประวัติการได้รับอุบัติเหตุ ลักษณะการขับถ่ายปัสสาวะที่ดูผิดปกติ (stranguria, pollakiuria, periuria, dysuria) โดยเฉพาะในแมวที่เป็น feline lower urinary tract disease (FLUTD) ที่มีปัญหา complete obstruction จน AKI ตามมาได้
2. Physical Examination (PE)
- Vital sign เช่น heart sound (HS), lung sound (LS), heart rate (HS), respiratory rate (RR), mucous membrane (MM), CRT, pulse quality, re**al temperature ข้อมูลเหล่านี้ช่วยให้เห็นถึงปัญหาเชิงระบบของ hemodynamic และ perfusion จากภาวะ pre-renal azotemia ได้
- ประเมินภาวะ dehydrate เช่น dry mucous membrane, skin turgor, prolong skin tent
- Body condition score (BCS) และ muscle condition score (MCS) ประเมินภาวะ chronic disease โดย azotemia ที่เกิดขึ้นอาจมี chronic renal disease (CKD), acute on chronic kidney disease (ACKD) หรือโรคอื่น ๆ อยู่ก่อนแล้ว
- การสวนปัสสาวะควรทำทุกกรณีในราย AKI ซึ่งนับเป็นการทำ PE เพื่อ rule out ภาวะ obstruction (เช่น นิ่วหรือ tumor) หรือการ rupture ของ lower urinary tract และยังเป็นการวัดปริมาณปัสสาวะ (urine out put: UOP) อีกด้วย
- อาการที่อาจพบได้ในภาวะ uremia รุนแรง เช่น uremic encephalopathy ทำให้ชัก, uremic pneumonitis ทำให้หายใจลำบาก, uremic gastropathy ทำให้ vomit และ acute diarrhea หรือ uremic pericarditis ทำให้เกิดภาวะ pericardial effusion ได้ เป็นต้น
3. Laboratory Findings
- ภาวะ azotemia ในราย AKI จะมีลักษณะการเพิ่มขึ้นของค่า BUN หรือ Cr อย่างฉับพลัน หรือในกรณีสัตว์ป่วยที่ถูก admit ที่พบค่า Cr ขึ้นสูงมากกว่าหรือเท่ากับ 0.3 mg/dl ภายใน 48 ชั่วโมง ก็ถูกจัดว่าเป็น AKI ด้วย
- ประเมินเทียบค่า PCV (normal 30-35%) กับ plasma protein (PP) (normal PP 6-7.5 gm%) และ urine specific gravity (Sp.Gr.) กรณี renal function ปกติสัตว์ป่วยที่มีภาวะ dehydrate จะต้องมี PP ที่สูงกว่าปกติ ร่วมกับต้องมี Sp.Gr. อยู่ในช่วง 1.030–1.045 (dog) และ 1.035–1.060 (cat)
- Blood gas analysis อาจพบภาวะ hypo/hyperkalemia, metabolic acidosis, hypo/hypercalcemia รวมถึง hyperphosphatemia ด้วย
- ภาวะ anemia ในราย AKI มักพบภาวะ regenerative anemia (RA) มากกว่า non-regenerative anemia (NA) ยกเว้นกรณีมี concurrent disease อื่น ๆ ร่วมด้วย
- Mean arterial blood pressure ควรอยู่ที่ 80-100 mmHg
- Urinalysis (UA) อาจจะพบ red blood cell cast ซึ่งแสดงถึง acute glomerulonephritis, white blood cell cast แสดงถึง acute pyelonephritis, granular cast แสดงถึง acute tubular necrosis และ epithelial cast แสดงถึงความเสียหายของท่อไตอย่างรุนแรงจากยาหรือสารพิษ กรณีพบการอักเสบและติดเชื้อทางเดินปัสสาวะควรทำ urine culture และ drug sensitivity หรือสงสัยกลุ่มเนื้องอก ควรส่ง cytology หรือ biopsy ต่อไป
- UOP ปกติ 1-2 ml/kg/hr., ในราย polyuria > 2 ml/kg/hr., ราย oliguria < 0.5 ml/kg/hr., และราย anuria ≤ 0.25 ml/kg/hr. ถ้าสัตว์ป่วยมี UOP 1 ml/kg/hr. สัตวแพทย์ควรพึงระวังภาวะ oliguria โดยเฉพาะในราย AKI ควรติดตามปริมาณปัสสาวะทุก 4-6 ชั่วโมง เพื่อนำมาคำนวณปรับปริมาตรน้ำเกลืออย่างเหมาะสมและแนะนำให้ชั่งน้ำหนักเพื่อประเมินสภาวะน้ำเกินในร่างกายทุก 12-24 ชั่วโมง
4. Diagnosis Imaging ได้แก่
- การ x-ray ประเมิน kidney size, urolithiasis, ureteric obstruction, urethral หรือ UB rupture ร่วมกับการทำ positive contrast โดยเฉพาะในรายที่มีประวัติได้รับอุบัติเหตุ
- การ ultrasound เพื่อดูความผิดปกติทางเดินปัสสาวะ โดยดูการเปลี่ยนแปลงทางรูปร่างและโครงสร้าง หรือการอุดตันที่อาจจะเกิดขึ้น เช่น renal pelvis dilate, ureteral dilate, urolith, hydronephrosis, UB mass
- CT scan เพื่อระบุตำแหน่ง urinary tract obstruction หรือ rupture
การจัดการ AKI มีหลักการดังนี้
1. Treatment of the potential primary causes: เพื่อแก้ไขสาเหตุที่แท้จริง ตัวอย่างเช่น ในราย urinary tract obstruction หรือ rupture แก้ไขโดยการสวนปัสสาวะหรือผ่าตัด, ภาวะ pancreatitis induce AKI ให้จัดการภาวะ pancreatitis โดยการรักษาระดับ perfusion ร่วมกับ pain control ลดอาการอาเจียน ปรับอาหารสูตร low fat, ในรายติดเชื้อ leptospirosis พิจารณาให้ doxycycline 5 mg/kg ทางการกินทุก 12 ชั่วโมง ต่อเนื่อง 2 สัปดาห์ เป็นต้น
2. Fluid management: ชนิดสารน้ำที่แนะนำคือ acetate (ARS) หรือ lactate Ringer solution (LRS) หลีกเลี่ยงการใช้ synthetic colloids และ 0.9% NSS เพราะมีความเสี่ยงจะโน้มนำให้เกิดภาวะ AKI ได้
นี่เป็นเพียงส่วนหนึ่งของบทความเท่านั้น อ่านบทความฉบับเต็มพร้อมวิธีการคำนวณสารน้ำอย่างละเอียด และทำข้อสอบรับ CE 3 คะแนน ได้ที่ : https://readvpn.com/article/detail/2070
บทความโดย น.สพ.ธนวัฒน์ ขาวเอี่ยม - หน่วยโรคไตและระบบทางเดินปัสสาวะ โรงพยาบาลสัตว์มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ กำแพงแสน
สำหรับคุณหมอสัตวแพทย์ที่ยังไม่ได้เป็นสมาชิก
ตอนนี้ทาง VPN มีโปรโมชั่นน่าสนใจอยู่นะ
💙 อ่านออนไลน์ จ่ายถูกกว่า -
สำหรับสัตวแพทย์ท่านที่สมัครสมาชิกแบบอ่านออนไลน์ (ไม่รับหนังสือ) จ่ายเพียง 1,500 บาท/ปี เท่านั้น และยังสามารถทำ CE online ในเว็ปไซต์ได้ตามปกติ
💙 อ่านจากเล่ม เน้นสะสม -
สำหรับท่านที่สมัคร/ต่ออายุสมาชิกแบบรับหนังสือ (สามารถใช้งานเว็ปไซต์และทำ CE online ได้ด้วย)
📍 ได้ทำ CE online มากกว่า 40 คะแนน/ปี
📍 ดาวโหลด E-book ไปอ่านได้
📍 ใช้งานเว็ปไซต์ได้เต็มรูปแบบ
📍 E-learning online course
ดูรายละเอียดแพคเกจ
และสมัครออนไลน์ด้วยตัวเองได้ที่ https://www.readvpn.com/register
หรือสอบถามเพิ่มเติม
add Line :
