犬貓內科臨床筆記分享—謝明瑞獸醫師

23/04/2024

台灣動物醫療教育學會state-獸醫助理線上課程小編真的很有才
連抽血上針的超擬真狗腿模型都做得出來！

抽血和上針技術是資深和資淺助理/醫師之間最深的那條鴻溝
學會之後就可以搖身一變變成資深助理喔！

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#犬貓 #抽血 #上針 #線上課 #直播 #台灣動物醫療教育學會

14/04/2024

昨天 台灣希爾思寵物營養 與台北市獸醫師公會共同舉辦了一場學術研討會，邀請到獸醫腎臟大師 Sheri Ross 講授 #慢性腎病的營養管理，會後也很榮幸受邀與講師、獸醫界的師長前輩，以及鑽研腎臟領域的獸醫師們共進晚餐，交流臨床經驗與心得，收穫良多🥰

研討會中提到了腸道與腎臟之間密不可分的關係，正好是我十年前碩士班的研究題目。當年這個議題在犬貓之中還是一團迷霧，但這些年來腸道菌叢的相關研究有了爆發性的進展，腸道與腎臟之間的關係已經相當清楚，但若將鏡頭從實驗室切換到醫院，我們又能夠為這些腎病狗貓多作些什麼呢？

我節錄一些研討會的重點，以及目前所知的資訊和大家分享！

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1. 飲食中的蛋白質，在腸道中會受到蛋白質分解菌分解，產生尿毒毒素。正常情況下會被腎臟代謝，但腎病時會累積在體內造成傷害，也會影響腸道本身的健康。

2. 想要減少尿毒毒素，可以從「減少原料、減少生成和增加排出」三個方面著手。

3. 減少原料：「提供適量優質的蛋白質」，身體夠用即可，不要把過剩的蛋白質送給細菌，這也是腎臟處方食物最重要的目的，也是我們目前最能夠作到的。

4. 減少生成：維持健康的菌叢生態。益生菌是最直觀的選擇，但實際上並不容易單藉益生菌就達成這個目的（請參考舊文 #益生菌是一朵玫瑰）。另一個方式是提供只有腸道好菌能夠利用的營養（益生元），讓腸道菌叢自然趨向健康狀態。「非必要時避免使用抗生素」破壞腸道菌叢也非常重要。

5. 增加排出：活性碳理論上可以和這些毒素結合，讓毒素在被身體吸收前就被排出，但活性碳同時也會吸附身體需要的微量元素。即使是使用在洗腎病患的特殊活性碳AST-120，目前也還沒有被證實對狗貓的腎病有效。此外，由於便秘會增加糞便留在腸道的時間，讓尿毒毒素更有時間產生和吸收，因此「避免脫水和便秘」也非常重要。

11/04/2024

「注意力是二十一世紀最有價值，也最稀缺的的資源」

今天要來介紹一個抵抗社群成癮的app：one sec。

我知道我沒有辦法抵抗一直滑FB/IG的衝動，所以我很久以前就把他們從手機的主畫面移除，我以為這樣可以增加我打開這些App的難度，然後我就會知難而退。

但我不愧是腦波很弱的我，很快就練成了在無意識的情況下一直往左滑到底，然後點開那些被我隱藏的社群軟體，這一點障礙根本不算什麼。

但總不能這樣下去，所以我把手機的facebook app刪掉了，可是因為粉專的關係，IG和threads還刪不得，所以雖然比起以前進步許多，但我還是花了大量時間在漫無目的地迷失在社群軟體中。

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上週在Ali Abdaal的影片中看到one sec的介紹，立刻下載試用，只能說真的相見恨晚。簡單說明一下他的作用：

1. 當設定完要戒斷哪幾個app後，只要開啟那個app（例如IG），one sec就會跳出來，請你深呼吸，想一下你現在真的想要看IG嗎？深呼吸完之後才能點按鈕進去IG，如果其實沒有很想那就離開。

2. 如果我真的是無意識的點開，那看到深呼吸的畫面跳出，我就會開始思考我的這段空閒還可以拿來做什麼事，例如轉到kobo去看電子書。

3. 如果我知道我就是想要看IG，我必須要po限動或是看看朋友圈發生了什麼事，我在點進去的同時，也可以設定我預計要使用多久時間。例如設定五分鐘，那五分鐘之後one sec會再跳出來，請我再深呼吸一次。

4. 後台的統計功能可以讓我意識到，我有多常無意識地把這些app點開來開始滑。光是這週one sec就已經成功攔截70幾次了，如果每一次都會滑個3-5分鐘，那我就成功地把這3-4小時轉移到更有生產力的事情上了。

我目前只使用一週的時間，不知道未來的我會不會找到破解的方法，但至少用到現在我很滿意，推薦給大家！

08/04/2024

被出賣ㄌ
歡迎各位醫師讓家裡的助理來聽課喲～

😲什麼！還沒報名4/10(三)【慢性腎病的水分攝取】的醫助直播課程？

欸不是，現在還沒報名的你各位，

謝醫師都忍不住出來說話了，

還趕快不手刀名上課！

📌4/10(三)21:30-22:30【慢性腎病的水分攝取】
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#獸醫助理 #線上課程 #台灣動物醫療教育學會

31/03/2024

自從生成式AI問世之後，我就一直很想叫他好好幫我讀paper，但結果總是差強人意，有時候要透過很多次的來往才能得到想要的結果，有時候產出太多還會當機，不然就是有強烈的幻覺和答非所問。

但上完ChatGPT的應用課程，更清楚生成式AI的底層邏輯之後，我作了一個簡單的文獻閱讀GPT，實際用起來還算滿意，來分享給大家，連結放留言處。

❗️需訂閱GPT-4才能夠使用，且僅適用於original research

使用方式

1. 上傳PDF格式的檔案後按送出

2. GPT會回覆：I have read the file in full。確保他有完全讀完，沒有偷懶只看abstract（單純只丟PDF給他請他摘要的話，他真的很可能會這麼做😂）

3. 禮貌地請他繼續（據說對GPT有禮貌，產出的品質會更好），他會針對以下的項目依序生成英文內容（生成英文速度快品質又好，真的懶得看的話可以請他之後再翻成中文）：

- What is the background of the study?
- What is the purpose and hypotheses of the study?
- How many animals were collected for the study, and what are the inclusion and exclusion criteria? How was the grouping done?
- Please provide a detailed explanation of the research methodology design and the statistical methods employed.
- What are the main findings of the study?
- How can the findings specifically help future pet healthcare?
- What are the main limitations of the study? What potential biases might there be? Are there any suggestions for improvement?
- 10 Key takeaways

4. 每生成一個段落，就要請他繼續一次。雖然有點麻煩，但這能確保他每個段落都可以盡可能詳細地輸出，而不會受到總字數的限制。之後也可以針對個別段落請他額外多做解釋或翻譯。

5. 等到他出現end of overall output，表示他的第一階段任務已經完成。單純讀他提供的摘要內容，就已經可以獲得比abstract還要多的資訊，又不會迷失在一堆數字之中。

6. 之後可以再針對不甚理解的地方繼續追問，或是請他直接翻譯某個段落。

以一篇一般長度的paper來說，整個生成時間大概三分鐘，讀完英文頂多十分鐘，除了能夠快速知道這篇文獻的內容對我有沒有幫助，需不需要花時間讀之外，看完摘要再去讀文獻的速度也會快上很多！

希望對大家有幫助～有什麼使用上的心得想法或是問題也歡迎提出討論！

26/03/2024

#短吻犬的胃食道逆流並不少見

【法鬥在短吻犬整形手術後很可能可以降低胃食道逆流的症狀】

因為上呼吸道阻塞而需要用力吸氣的短吻犬，很可能會把胃一起吸到胸腔，引起滑動型食道裂孔疝（sliding hiatal hernia）和胃食道逆流（gastroesophageal reflux, GERD）。胃食道逆流的症狀包括反流、舔嘴、舔空氣、吞嚥困難、作嘔、反胃；這些症狀通常會在吃飯後、喝水後、活動量增加的時候出現，但因為動物無法主觀描述，通常都需要動態X光攝影才能診斷。

這篇UC Davis團隊發表於JVIM的研究，以膠囊型pH偵測器來監控有滑動型食道裂孔疝（sliding hiatal hernia）的法鬥食道pH值，發現胃食道逆流的發生頻率比症狀上的表現還多。在進行短吻犬整形手術後可以顯著改善。

幾個有趣的發現包括

- 白天的時候逆流比較頻繁，和其他品種相反。可能是白天活動比較多，也都有在吃飯喝水的關係
- 有四隻狗有作整形手術，其中三隻在手術後症狀明顯改善，另外那隻在作SHH手術後也有改善
- pH膠囊發現了很多次的無症狀逆流，即使沒症狀還是會有傷害

在一般沒有動態X光設備的醫院，幾乎是無法診斷胃食道逆流的，但舔空氣、舔嘴、動不動就嘔出口水的症狀在短吻犬其實非常常見喔！BOAS手術不但能改善呼吸道，還能改善消化系統，好手術不作嗎？

09/03/2024

我在二月份報名了「用ChatGPT打造新時代工作力」這門線上課程，也加報了打卡班，前幾天結業後真心覺得收穫良多，想要推薦給大家。

在AI問世的這一年多來，我曾經很興奮地要請AI幫我作很多事，包括回應Google評論、提供標題靈感、網站SEO建議、提供行銷意見等等，但總是無法產出想要的結果。一開始覺得是AI太笨，但在看到許多非常厲害的AI使用方式之後，我感到相當焦慮，原來是我根本不知道怎麼跟AI溝通。所以我非常迫切地想好好學習如何應用ChatGPT。

雖然這門課程和獸醫專業可能沒有直接相關，但可以學到和生成式AI溝通的底層邏輯。除了能學到根本的溝通方式之外，也能得到讓ChatGPT表現更好的一些prompt模板，讓我原本頂多兩三行的prompt暴增到一兩頁A4，除了增加文獻閱讀、資料整理和資訊理解的輸入效率之外，也可以提高我產出各種內容和發想的輸出效率，也包括幫我寫出這一篇貼文的草稿。

我其實不擔心AI取代人類，反而比較擔心被會使用AI的人取代。這堂課讓我在這一年來的AI浪潮中抓到了浮木，期待自己更能站穩腳步！

牧羊妮

06/03/2024

剛剛看到threads上，有人的狗被路邊阿桑餵葡萄，趕緊去催吐，想起一個我很久以來的疑惑

這樣不知道狗不能吃葡萄的人應該不在少數，葡萄的中毒劑量也不高，但我這幾年來只遇過一隻馬爾濟斯吃了葡萄腎衰竭住院。

我想或許和葡萄品種有關吧吧吧？
好奇大家的經驗如何🧐

29/02/2024

【近期絕育事件有感而發】

面對科學和生命，我期許自己盡可能保持謙卑。

當出現一個和我畢生所學完全牴觸的觀點時，我希望我不要第一時間就為了保護我的尊嚴而落入確認偏誤和期許偏誤的陷阱，而是能保持開放的心胸，仔細檢視客觀證據再作出結論。

畢竟新證據推翻舊作法這件事，在醫學領域上再常見不過了。除了持續汲取新知之外，我更希望自己能夠具備辨別證據優劣的能力。若新的證據強而有力，我希望我能虛心接受，而不是固執己見。

圖片摘自《逆思維》

28/02/2024

#急性胰臟炎客觀檢查的前瞻性研究

新的一年開始～我想調整一下之後分享的方式，FB貼文主要就講文獻的重要發現和我自己的小看法，想要看詳細內容再點進留言的連結。希望發文的頻率可以因此高一點🤣

2024 Serial monitoring of pancreatic lipase immunoreactivity, C-reactive protein, abdominal ultrasonography, and clinical severity in dogs with suspected pancreatitis

❗️【急性胰臟炎時，cPLI和CRP的變化速度比超音波更能符合臨床表現】
我自己覺得，不管是胰臟還是腸道問題，超音波的影像變化都很緩慢，甚至有可能完全已經沒症狀但看起來還是有問題。

❗️【慢性胰臟炎時，cPLI的診斷和追蹤功能都相當有限】
快篩陰性或是cPLI低於正常範圍，症狀卻相當符合的動物，也不能因此就排除慢性胰臟炎。

02/02/2024

前幾天Evernote的訂閱到期了，才發現現在免費版的限制變成上限50則記事和1本記事本！

30/01/2024

延續前篇－ #研討會筆記技巧2，這篇主要介紹「如何使用筆記建構自己的知識庫」。這裡的筆記不限於研討會筆記，教科書或是期刊文獻的筆記也都可以，甚至也不限於獸醫專業知識。

這裡使用的工具是 。Heptabase主要的重點功能是白板、卡片以及卡片間的連結功能，就是把實體白板和便條紙數位化的概念。

1. 把筆記放入Heptabase

無論是上課筆記還是閱讀筆記，若要使用Heptabase，都還是要轉為數位化的文字。目前還沒有支援跨軟體的匯入，所以我目前的作法是：新的筆記直接放在Heptabase，舊的筆記就慢慢從Evernote/Notion複製過來。在複製的時候同時篩選，又再一次地發現好多從製作完成後就沒有再看過一眼的舊筆記。

我會把這些複製過來的筆記製作成卡片，卡片是Heptabase的記事單位。這時候，卡片的內容和原本的筆記還是一模一樣，所以可能是一張很長的卡片。

如果是直接在Heptabase上製作筆記，也同樣是記在卡片上。Heptabase的編輯方式和Notion幾乎一模一樣，可以只用鍵盤就完成很多格式的調整。另外Heptabase支援許多「保留來源」的記錄方式，這一點對於有在寫學術論文或是很在意出處的人我想應該很重要，之後再另寫一篇介紹。

2. 拆解筆記，放入合適的白板

簡單來說，就是把大卡片分割成小卡片的過程。在卡片盒筆記裡，「卡片是知識的最小單位」，因此我會把大卡片中的每一個概念點拖曳出去製作成小卡片，小卡片的標題就是一個重要的概念，而內容就是針對這個概念的說明。

拆解完畢後，我會把這些小卡片放到適合他的白板（就是數位的卡片盒）裡。在Heptabase裡可以有無限個白板，白板中也可以有白板，可以依照領域、需求去創立。

📍舉例來說，我看完小內聖經裡的貓糖尿病章節之後，我把重點都記錄在我的初步筆記中。然後我開始把整份筆記拆解開成好幾張小卡片，例如「果糖胺」、「血糖曲線」、「低血糖處理」、「不同胰島素各自的特色」、「糖尿病主要症狀為多吃多喝多尿和體重減輕」等等。每一張小卡片雖然出自小內聖經，但他並不只是小內聖經中的一段話而已，而是一個完整的概念。

3. 思考卡片間的連結

Heptabase可以在白板中的卡片之間連線（也可以單純製作超連結），宣告彼此的關聯性。這一個動作可以說是Heptabase的精髓，因為在思考新卡片可以和哪張舊卡片連結的過程中，我會先快速瀏覽舊卡片，這個過程中我就已經在重複複習我曾經學過的東西。

一開始可能只有幾張卡片，沒什麼好連結的，但隨著卡片數量增加，就有機會能夠發現意想不到的連結，而在「思考」要和誰連結的時候，我同時也複習了舊卡片的內容，更加深化記憶。

📍延續上述小內聖經的例子。小內聖經的糖尿病雖然寫得很好，但因為糖尿病是很常見的重要疾病，針對糖尿病的文獻一直不斷地產出，一陣子就會有一本新教科書、一場演講、一篇paper在講糖尿病。當我讀完或聽完這些新知後，我會先依照步驟2的方式製作許多小卡片。接著，我會把新卡片和出自小內聖經的舊卡片放在「糖尿病白板」上，並且嘗試建立這些卡片的連結。如果是重複的概念就擇一留下、新的概念就添加進去、衝突的概念就去思考為什麼會這樣。

當我完成這些卡片的連結和整合，我並不只是完成了兩三份讀書和聽講筆記而已，而是讓我的糖尿病知識網路更加全面和健全，而且因為我不斷地重複和思考，這些筆記也就變得非常不容易忘。

4. 提取知識

透過以上的步驟，我可以持續擴增我的知識庫並強化每張卡片之間的連結，當我有需要「輸出」這些內容的時候，也就變得輕而易舉。例如當需要簡報、演講、教學、寫報告、作學術論文時，我可以很快速地框選我需要的卡片讓他們排好，就有很多的素材可以使用，甚至只需要複製貼上，加一些連接詞就可以完成，不再像從前得盯著一頁空白的word從零開始。

📍例如，當我想要針對糖尿病主題寫一篇文章，或是做一場演講，我只要打開我的「糖尿病白板」，挑選幾張適用的卡片之後，就可以開始寫大綱，或甚至可以直接複製大部分的內容。

對於Heptabase和卡片盒筆記我還是相當新的新手，到現在都還在持續摸索和調整，但這段時間裡，我相信這套方法更能夠協助我建構自己的知識網路；不僅是獸醫專業領域，對於其他我有興趣的領域也是如此。

Heptabase比起我剛開始使用的時候，現在已經有更多中英文的教學資源和使用實例分享，功能也更加多元完善。現在有七天免費試用，歡迎大家一起學習交流！

18/01/2024

#如何評估腎病是否正在進展

【CREA/SDMA與GFR並非線性關係，單看數字高低不容易確定腎病是否真的在進展】

由於CKD是很常見的疾病，診斷也相對容易。只要有相符的病史、影像、尿液檢查，再加上CREA/SDMA的上升，就可以確定有腎臟疾病，接著可以去對照IRIS分級表，知道現在在哪一期，建議的處理方式有哪一些。

但要評估CKD是stable還是progressive，目前還沒有很好的方法。目前會用的方式包括：

- 看CREA/SDMA的趨勢。無法設定一個可以判斷有沒有惡化的數值，每個case可能都不一樣（例如CREA 1.0→1.5 和 3.0→3.5，都是上升0.5，但代表的意義就不一樣）。
- 看CREA/SDMA的變化比例，例如一年的CREA上升25％。這個方法雖然簡單，在當指數偏低或偏高的時候，上升25％代表的意思也不一樣（例如CREA 1.0→1.25 vs. 10→12.5）。

如果有更好的工具可以評估腎病是否在進展，在診斷和治療上就可以作得更精細，也有助於評估藥品或保健品對腎臟所造成的影響。

這次介紹的這篇文獻，作者群都是腎臟教科書裡響叮噹的人物，主要討論的是使用1/crea和1/SDMA的變化趨勢作為偵測腎病惡化的指標。之所以要用倒數，是因為要把GFR和creatinine/SDMA之間的雙曲線關係轉換成線性關係，這樣就可以做出比較能夠評估的迴歸線。這個方式很久以前就在人醫有報告，在小動物研究較少。

這是一篇回顧性研究，比較110隻健康狗，和29隻罹患先天性腎病（XLHN），腎臟功能會快速惡化的狗，收集1-3年之間CREA/SDMA的檢驗記錄。

以縱軸是1/CREA或1/SDMA，橫軸是時間，畫出分布圖，從這些分布之中畫一條迴歸線，這個迴歸線的斜率，就是此研究主要想討論的。研究結果顯示健康狗的迴歸線很平（藍線），而先天性腎病狗的迴歸線很斜（紅線），且這兩者之間的斜率有頗大的差異。研究中把最斜的藍線斜率當做cut-off，分別是-0.0117 [mg/dL]-1 /week for creatinine 和-0.0007 [mg/dL]-1 /week for SDMA。比這個斜率還斜的話，就表示腎病是在惡化中。

在不斷有新的biomarker出現的時代，出現一個用excel就可以作的數學marker似乎滿有趣的，不過因為研究對象只有健康和先天性腎病，目前還沒辦法直接套用在臨床，但期待未來能有更多的數據，讓腎病的診療更加細膩。

09/01/2024

#試食物者為俊傑
#犬貓消化道疾病診斷與治療科研新知

之前提到 #慢性腸病和其他的慢性病一樣是不會好的 ，所以治療的目標應該要從「治癒」轉為「控制」，而慢性腸病最重要的控制還是要回歸飲食。可以嘗試的飲食有三大類，但沒有辦法預測哪一種飲食會有效，如果症狀沒有很嚴重的話，可以逐一嘗試。

1. 高消化性食物：營養更容易被吸收，不要把養分留給不好的細菌。
2. 水解蛋白飲食：水解蛋白也算是一種高消化性食物，若腸病與過敏性問題有關，也可以提供額外的幫助。
3. 高纖飲食：纖維有助於改善糞便的性狀，可發酵的纖維也能夠作為益生元（prebiotics），幫助維持健康的腸道菌叢。

上面這三種飲食都有各自的處方飼料，取得上不會很困難，最困難的是要讓飼主理解我們的治療方向和目標，不要輕易聽信各種偏方或不實廣告。

04/01/2024

#研討會筆記技巧2

延續前篇－ #研討會筆記技巧1，這篇主軸會圍繞在「如何作上課筆記」。

現場聽講的筆記和一般的讀書筆記有一個很大的差別，在於「時間壓力」。在講者講完一段話，開始講下一段話之前，我們就必須理解內容、決定是否要筆記、以及完成筆記。如果沒有抓緊時間，就無法專心聽下一段的內容，對於一場上千或上萬元的課程，少聽到幾段損失甚鉅。

為了克服這個問題，我目前的解決方式就是使用 iPad + Apple pencil 以及 Notability 這個軟體。以下和大家分享我的作法：

1. 直接用筆寫字，不追求工整和美觀

從前我用打字的方式作筆記，因為打字的速度快得很多，所以我就會很想要盡可能打多一點，很容易進入放空而開始無腦打逐字稿的狀態；而且我打字時會花時間選字和調整格式，這些都是上課當下的筆記最不需要的。另外，打字的筆記也會受限於只能用文字方式呈現，若是手寫筆記，可以很容易在一張圖上標記，或是隨手畫個簡單的示意圖。

確實手寫的速度慢一些，但也因為如此，我不會浪費時間記錄不需要的資訊或是我已經知道的事，而真正重要的內容，我也會先理解之後再用自己的語言精簡地記錄下來。而這個就是先前提到的「思考」過程。

2. 不花時間找投影片

有時講者會臨時起意，增加一些講義中沒有的投影片。我之前會翻個好幾頁，看看是不是藏在我沒注意到的地方，而這段時間我就沒辦法專心聽講。最後有找到也就算了，很可能那張投影片根本就不在講義裡，那麼不但剛剛沒聽到所以沒筆記，未來也無從回顧了。

因此如果上課時，出現一張講義沒有的投影片，我只給自己5-10秒的時間翻，找不到就直接開空白頁記錄。之後如果有找到或是講者有補給，再把筆記移過去就好。

3. 錄音和筆記同步

這個功能是我使用 Notability 的主要原因！以前無論是用哪種錄音方式，都是把整堂課錄起來，方便未來在需要的時候重聽某些重要段落，但光是要找到那些重要段落就是個大工程。Notability 有內建錄音和筆跡同步的功能，在播放時，我只要點一下我的手寫筆跡，時間就會自動跳到我寫下那段話的時間。因此，如果我後來忘記為什麼要寫這段話，我就可以非常快地還原當時的情境；如果我一下子無法理解講者說的內容，我就先寫個「？」，之後再來重聽；如果我精神不濟，我就寫個「zzz」，之後有精神的時候再來重聽。（溫馨提醒：最好先確認該場合是可以錄音的噢）

4. 課後當天進行統整

這一點大概是最重要的。或許上完一整天的課只想躺平，但一定要抽出時間來回顧，再晚也不要拖過三天，因為根據遺忘曲線，一天後真的會忘掉大部分的東西。從前還有考試強迫回顧，但現在沒有考試，如果太久沒有回顧全部忘光，那真的是時間精力金錢的浪費。這裡的統整，我就會改用打字和筆記軟體了，我會回頭檢視我做的筆記，找出對我來說重要的觀念並記錄下來。原本聽不懂的或是根本睡著的內容也會在這時候把他搞懂。

最後，我希望這一堂課學到的東西，要和我過去知道的東西整合起來。整合完畢之後，這堂課的PDF就可以封存起來，沒必要的時候不會再打開。最終我希望這些知識都在我的大腦裡，但如果還沒辦法，至少我可以很有信心地知道他在什麼地方。而這個工作就要交棒給 Heptabase 了。

30/12/2023

#慢性腸病和其他的慢性病一樣是不會好的
#犬貓消化道疾病診斷與治療科研新知

慢性腸病就像其他的慢性病一樣，治療的目標應放在症狀的控制，而非治癒。

延續上一篇 #益生菌是一朵玫瑰 的傳神比喻，已經是一塊焦土的土壤，除非打掉重練，否則已經出了嚴重問題的土壤，是沒辦法長出正常的森林，孕育正常生態的。我們能做的只有盡可能地施肥、灌溉、澆熄零星的野火，讓這一切更偏向正常一點點。

27/12/2023

自從之前分享Heptabase這個軟體後，有滿多人詢問我是如何使用這個軟體，有比Notion好用嗎？目前使用了幾個月的時間，不斷嘗試跳脫過去的筆記思維，多番嘗試之後有了一些心得，正好上週參加一場研討會，就想來和大家分享一下我目前的【研討會筆記方式】。在這之前，想先聊聊在我求學階段以及離開學校後進入永續學習的階段時，對於做筆記的心路歷程。

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#研討會筆記技巧1
拜科技之賜，資訊的獲取和整理變得輕而易舉。當數位相機這個工具出現時，我當時覺得雙手和心靈都被解放了，台上出現的任何板書和投影片，我都不需要再浪費墨水，也不用擔心來不及抄，只要拍一張照片就足夠了。甚至現在許多課程都有提供投影片的紙本或檔案，我連拍照都不需要。接著，課堂上人手一台筆電/平板變成了常態，除了可以直接看投影片和拍照之外，我還可以一字不漏地打逐字稿，不漏掉任何細節。現在甚至還有AI工具，連逐字稿都不用我自己打了。

但後來我發現：我把這些研討會/各種meeting的檔案/照片/筆記整理好，放進筆記軟體或是資料夾裡，完成了筆記，可是為什麼時間一長之後，我重新再看這些資料，又好像從來沒看過一樣？這些內容曾經被我精心整理過、分類過，但是沒辦法好好停在我的腦袋裡（例如對某篇paper很有共鳴，於是好好地整理成筆記，五年後從其他地方看到同一篇paper，依然很有共鳴，但根本忘記自己曾經整理過，於是再做了一次整理）。

在一段時間的探索之後，我發現問題在於「 #思考」、「 #重複」和「 #串聯」。在大學以前沒有數位工具的時候，當台上的講師滔滔不絕地講課，我必須在很短的時間內理解，再以我看得懂的方式記下筆記，而這就是「 #思考」的過程。倘若我在這短短的時間，一味地打逐字稿（我又有選字強迫症），我就只是一個把知識從講師的口中搬運到電腦中的搬運工，時間過了之後，這些訊息依舊與我無關，下次再看到時一樣是新的訊息，等於沒上到課，還浪費了做筆記的時間。

我在經過「 #思考」後完成的筆記，確實比較容易在我需要時被想起來，但一則筆記中通常會有比較常用和比較少用的部分，那些比較少用的部分還是會隨著時間被我遺忘。這就像背單字一樣，如果這些資訊沒有「 #重複」曝光在我面前，那就會隨著遺忘曲線沉入記憶的深谷之中。因此，我曾經試過在每一則筆記上加上複習的日期，但隨著每天要複習的數量增加，這個想法也就只是理想而已。

接著，這兩年接觸到「卡片盒筆記法」，我的痛點迎刃而解。卡片盒筆記法的重點是「 #串聯」，把不同的概念/想法/筆記之間彼此串連，當寫下一則新的筆記，我會翻閱過去的筆記，思考這個新筆記應該要和誰串聯在一起，而這個「 #串聯」的過程，也包括了「 #思考」和「 #重複」。這個重複並不單純只是因為時間到了而看一眼，而是在認真理解之後，將新知識疊加在舊知識上，在這個過程中，我可以檢視過去的知識是否有缺漏或是錯誤，不斷更新我的認知和想法。

我過去總是把每則筆記當作獨立的存在，因此「小內聖經的腎病筆記」、「各種腎臟研討會的演講」、「最新的期刊腎病內容」、「前輩的腎病經驗分享」都被我當成不同的東西，但不應該是這樣的。既然這些片段的資訊是要幫助我理解知識（例如腎臟疾病）的全貌，那我就應該要把所有的碎片資訊拼湊起來，建構我自己的知識庫。

雖然手寫的筆記最能夠刺激 #思考，也很容易藉由活頁紙、便條紙來達成 #串聯，但最大的問題還是速度和方便性。傳統的筆記軟體解決了這兩點，但卻無法直觀地達成 #重複 和 #串聯。在反覆的探索和嘗試後，我發現了Heptabase，確實是目前最能夠實現上述理想的軟體。

因此，我接下來會和大家分享目前我在研討會時，所採用的筆記策略，希望和大家一起交流心得！

我的工具
- iPad 和 Apple pencil，以及Notability軟體
- 一台螢幕足夠大的電腦，以及Heptabase

「將整個世界知識和技術增長的速度優化到理論的極限」—Heptabase創辦人詹雨安

24/12/2023

P-value的 p 指的是的 probability（機率），文言文是「虛無假設為真的機率」，虛無假設就是假設大家都沒有差異。

P-value = 0.05代表的意思是「做100次藥物的療效實驗中，有95次得到藥物有效的結果，有5次得到沒效的結果。但因為有95次都是有效的，我們可以有信心地說藥物真的有效的機率很高」。

但是，p-value無法告訴我們藥物多有效。也就是說，p-value = 0.01 的意思並不是藥物的效果超級好，而是藥物真的有效的機率超級高。

18/12/2023

#益生菌是一朵玫瑰

#犬貓消化道疾病診斷與治療科研新知

上個週末財團法人動物醫學研究基金會邀請知名的 GI Lab 腸道菌叢大師 Jan S. Suchodolski 來台授課，雖然連續兩天要七點出門和三小時的來回車程，但真的收穫良多。

2019年，在多倫多的希爾思年會上第一次聽到 Suchodolski 老師的演講，老師不但基礎研究走在獸醫界的最前面，又不致於和臨床脫節，充滿熱情和魅力的講課讓我印象非常深刻。自從那一場年會之後，我開始面對一直想開抗生素的心魔，目前雖然不敢說是完全打敗心魔，但確實感受到在許多情況下，不開抗生素真的不會怎麼樣。

這兩天的課程內容豐富，而且對於犬貓醫療觀念的顛覆不亞於十幾年前胰臟炎其實不用禁食，因此接下來我會依次分享老師想要傳達的重要觀念～

首先先來一個滿可愛的概念

1. 腸道整體是一個生態系，腸道細胞是土壤，而腸道菌叢是土壤上的花草樹木
2. 抗生素像是森林中的一場大火，可以把一片森林燒光，但只會減少數量，不太可能可以完全消滅。所以期待抗生素能夠殺光腸道內的病原菌是不切實際的
3. 就算抗生素燒了森林，只要土壤還健在，都還是可以長回來，但沒辦法預期能長回原本的樣子
4. 慢性腸病就是土壤出了問題，也就沒辦法長出太好的森林。
5. 腸道有1000兆的細菌，一顆益生菌頂多幾十億，所以用了抗生素之後給益生菌，就像是在荒蕪的森林裡種一朵玫瑰花🌹

14/12/2023

【繼貓之後，狗的CKD也被證實不會因胃酸過酸而發生胃潰瘍，不應常規給予制酸劑】

腎病會導致胃潰瘍的傳說，是源自於負責控制胃酸分泌的胃泌素（gastrin）在腎病時的清除受到影響，因此會使得胃酸過酸，最終導致潰瘍。

但是，2018年ACVIM針對胃腸保護劑發表的共識中，已經不建議在IRIS I-III的動物常規給予制酸劑。裡面提出的證據是CKD的貓的胃酸並沒有比健康貓酸，因此可能完全不需要為了怕潰瘍而給制酸劑。此外，長期給予制酸劑也已知可能造成腸道菌叢失衡以及影響礦物質代謝，是個弊大於利的治療。

而關於狗的研究也在今年發表了。三所美國大學獸醫教學醫院一同進行了prospective case-control study，分別收集了13隻CKD狗和10隻健康狗，除了一般血檢和尿檢外，也額外作了gastrin的檢測，並在胃中裝設了pH檢測膠囊，檢測48小時的胃液pH值變化。

研究發現，無論是gastrin濃度還是胃中的pH值，CKD狗和健康狗都沒有顯著差異，得到了和貓的研究相似的結論。但讓人好奇的是，這13隻CKD狗涵蓋了IRIS I-IV，但不知為何沒有將不同分級的數據拉出來討論。

從大學到現在有個深刻的感覺，就是隨著實證醫學的發展，平常內科所需要開的藥似乎越來越少了，像是：

✔️輕微腸胃症狀、輕微皮膚感染、無症狀泌尿道感染不用抗生素
✔️FIC不用prazosin
✔️沒脫水的CKD不用每天打皮下，現在也不用吃制酸劑

一時想不太到別的，歡迎大家提供～

05/12/2023

【Sandostatin (octreotide) 似乎有機會作為狗PLE的治療選項】

PLE的治療有時實在讓人相當挫折，要嘛怎樣都沒效，要嘛就是嚴重的副作用。於是不時就會有一些關於治療的嘗試發表，這次要討論的是跌落胰臟炎治療神壇的Sandostatin。

Sandostatin (octreotide) 是somatostatin analog，對於淋巴管擴張的人類有治療成功的案例，機制是降低腸道對脂肪的吸收，但對於狗的PLE尚無研究。

美國的三個獸醫醫療單位回顧了18隻在排除PLN、肝功能不足、EPI之後，高度懷疑PLE，且有使用octreotide的狗，其中有12隻狗在加入octreotide後沒有做其他的治療調整，所以後續的變化可能較有機會與octreotide有關。Octreotide的中位劑量為20 μg/kg (4-39 μg/kg) daily SC。

這12隻狗中，有6隻臨床症狀改善（活動力、糞便形狀、腹水、食慾），他們的alb（median alb 1.7→2.3）和cholesterol（medial cholesterol 89→140）也都有上升；另外6隻臨床症狀沒改善的狗，生化數值就沒有太明顯的上升。

對於這些對標準治療反應不佳的狗，還能有50％的case還能再獲得進一步改善，似乎是個滿厲害的結果，但要記得這是一篇沒有對照組的case series，沒有任何的統計，證據能力不高，因此要說octreotide可以用在PLE稍嫌太早。但看起來不失是一個可以嘗試的治療。

副作用包括注射部位疼痛和注射後30分鐘拉肚子（3/18），以及荷包大失血（18/18）😂。研究中使用的是學名藥，但台灣目前似乎只有諾華原廠，一隻五公斤的狗一天就要打一支，藥費實在是很可觀啊！

延伸閱讀：
#懷疑淋巴管擴張時也許可以先換低脂飲食

28/11/2023

【2023/9-11期刊文獻回顧】

昨天很榮幸受邀參加了Royal Canin TW 和百靈佳殷格翰 Boehringer Ingelheim Taiwan 聯合舉辦的腎臟專家會談並參與病例分享。能和國際腎病大師Dr. Francey以及國內的前輩和資深醫師們交流想法與經驗，真的獲益良多。期待透過經驗的分享與傳承，讓自己的醫療能更加精進！

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【Tag命名規則】
每一篇的底下都會有幾個VIL為字首的tag，VIL是「Vet IM Learning」的縮寫，IM是internal medicine，也是I’m，是內科，是學習，也是進行式。
固定會有的tag是VIL + (系統)，以及VIL + (疾病或主題)，方便讀者在閱讀時能夠快速參照其他相似的內容。
如果覺得這些整理有幫助，也請不吝分享噢❤️












#你是怎麼判斷鼻胃管有沒有放對位置的呢
#你用的餵藥器安全嗎







#鋅中毒會發生什麼事

16/11/2023

【貧血CKD貓，可能又有新的治療方式了】

治療貧血的CKD貓時，從以前每兩天要打一次EPO，到後來一週打一次的DPO，似乎已經是個很顯著的進步了。今年在美國上市的molidustat，跳脫缺什麼補什麼的框架，透過抑制HIF-PH酵素讓身體誤以為目前處於缺氧狀態而增加EPO的製造，而且只需要口服補充即可，似乎簡單安全又好用。

但大躍進還沒結束，這篇研究中使用了腺病毒作為載體，將貓的EPO基因暴力塞進肌肉細胞裡，讓本來沒在製造EPO的肌肉也開始大量製造，管你缺不缺氧，而且只需要兩次的肌肉注射，就有機會達到終生有效的效果。

在研究中的32隻貓之中，有86％有反應（PCV回到正常範圍或至少上升5％），但原本與EPO/DPO有關的高血壓以及腦病的副作用也有被觀察到。其中三隻貓在70天的治療內發生多血症。

看起來效果似乎不錯，但因為是不可逆的治療，倘若真的發生多血症，可能得變成要定時放血治療（高科技的副作用反而要用古老的方法解決😂）

13/11/2023

#你用的餵藥器安全嗎
【盡量使用一體成形的餵藥器】
這次要介紹的文獻相當小品，執業比較久的醫師應該都有耳聞過類似的案例，就是幫貓咪餵藥的時候連餵藥器的頭一起餵進去了。這篇是巴西某私人醫院的小型病例系列研究，收集了15次誤食餵藥器矽膠頭的案例，而裡面只有13隻貓（有兩隻吃了兩次！）。

簡單整理一下重點：
① 13次事件都有嘗試催吐（xylazine or dexmetedomidine），但只有5次成功。想要貓吐好像沒有那麼容易
② 只有一隻自行排出，其他不是催吐就是用內視鏡取出。
③ 貓就診時都沒有臨床症狀，因為當下就會發現，很快就帶去醫院了
④ 盡量用一體成形的餵藥器，即使看似黏得很緊的餵藥器，也都標榜只能使用10-15次就要更換。如果是可以更換矽膠頭的那種餵藥器（圖c），顯然就超級危險。
⑤ 教飼主餵藥時務必要提醒這個危險性，避免貪小便宜買到爛貨

我自己有遇過吞鼻胃管、吞軟針、吞肉泥鋁箔包裝的，剛好沒有遇過餵藥器，有醫師有相關經驗可以分享嗎～

03/11/2023

#鋅中毒會發生什麼事

【臨床表現很像IMHA或焦蟲的狗，還是應該先作影像檢查再治療】

這次要介紹的文獻是JVECC的回顧性研究，主題是不太常見的鋅中毒，六間教學醫院在16年的期間內只有55隻，但我自己有幸遇過一隻，剛好看到這篇就來分享一下！

食入含鋅的金屬之後，金屬會被胃酸腐蝕並釋放出鋅離子，這些鋅離子透過門脈系統進入肝臟，然後進入全身循環，並透過膽汁和腎臟排除。鋅中毒可能造成以下症狀

📍直接造成腸胃道黏膜刺激

📍造成紅血球的氧化傷害，導致溶血

📍急性肝損傷/急性腎損傷

📍凝血功能異常

📍胰臟炎

在這篇研究中：

📍最常見的異物是美國的penny（67％）

📍存活率81.8％

📍最常見的症狀是精神下降（89.1％）、黏膜蒼白（78.2％）、吐（63.6％）、拉（45.5％）

📍有87％有貧血、82％有急性肝損傷、26.9％有急性腎損傷、5.5％有胰臟炎

📍在有驗APTT/PT的14隻狗中，有71.4％出現異常

📍有四隻狗的血清鋅濃度沒有超過異常，可能與鋅的動力學有關

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我自己遇過的是一隻三個月大的小狗，主訴是精神食慾下降、血紅素尿和黑糞，檢查時發現黏膜蒼白和脫水。血檢是典型的再生性貧血，ALKP明顯上升，ALT正常。T. bilirubin 稍微上升、低血鉀、低血鈉。SNAP cPL陽性。

和飼主講完這麼年輕的狗很可能是焦蟲感染blablabla之後，X光也拍完了，在胃裡發現一個金屬異物。形狀看起來像是手錶的錶扣，稍微查一下發現手錶的金屬很常都是鋅合金。由於沒有焦蟲和IMHA的證據，先用內視鏡把異物夾出來，同時安排血液中的鋅濃度檢測。

經過輸血、夾取異物和住院後，小狗很快就恢復正常，皆大歡喜。夾異物前的鋅濃度為15.89 ppm (ref: 0.7-2.0 ppm)，夾完一週濃度為2.56 ppm，一個月後濃度0.793 ppm。
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鋅中毒的表現不像其他內科疾病那麼難以捉摸，大部分都有滿典型的變化。如果同時發現急性貧血、肝損傷、精神食慾下降和腸胃道症狀，加上影像上發現金屬異物，通常就有治療的方向了。但是在拍X光之前，急性溶血性貧血＋肝損傷＋精神食慾下降其實都和IMHA和焦蟲感染非常像，第一時間也許只會抽血送病原檢查或免疫檢查，就真的會完全錯過診斷治療的機會。

由於在教學醫院，這類的case一定都會作影像檢查；但隨著看過的溶血case越來越多，很有可能就會仗著自己的經驗跳過一些檢查然後直接給doxy + 免疫抑制劑。這種基於pattern recognition的診斷雖然節省時間，但就是有可能會誤診這類的疾病，慎之慎之。

29/10/2023

【即使UPC很高，還是有可能對ACEi有反應；在蛋白尿＋azotemia的情況下還是可以嘗試給ACEi】

當動物有腎性蛋白尿時，guideline建議的第一線用藥是enalapril或benazepril這類的ACEi藥物，而治療目標是讓UPC減少一半或是降到0.5以下。但ACEi的使用有點類似嘔吐的時候給止吐，拉肚子的時候給止瀉，並沒有真正去解決根本的病因。如果在不知道病因也沒有嘗試針對病因治療的情況下，只給ACEi，又能有多少效果呢？

病因的檢查也相當不容易，光是麻醉和手術就會讓一堆飼主打退堂鼓，更何況最完整的檢查還得送到美國，一堆繁複的出口流程以及高昂的檢驗費，連獸醫師想到要跑這些流程就頭痛，絕大多數都還是直接嘗試治療。這次介紹的文獻中所有的狗都沒有作renal biopsy，所以都無法確定蛋白尿的病因，和實際的臨床狀況相當符合。

本篇文獻回顧2006-2021共15年期間，英國Glasgow獸醫教學醫院中共85隻UPC>2.0並使用ACEi治療的狗，發現有41％對ACEi「有反應（UPC減少一半或是降到0.5以下）」，治療前的中位UPC為6.20。而「無反應」的59％治療前的中位UPC為6.88，無顯著差異，而「有反應」的狗，其中位存活時間顯著高於「無反應」狗。

這邊把「有反應」組額外拉出來討論一下。「有反應」組治療前的UPC範圍是2.32-20.3，超過一半都被歸類為嚴重蛋白尿。因此即使是嚴重蛋白尿，單獨使用ACEi還是可能會有反應。可能因為從前的經驗，我自己總覺得ACEi爛爛的，因此當遇到這些嚴重蛋白尿的case，通常除了ACEi之外也會給其他藥物，因此這個結果讓我有點意外。不過由於沒有個別討論個案，我好想知道UPC>10的這些狗，反應到底好到什麼程度😂

再來，由於ACEi會降低GFR，因此當動物的腎指數已經開始上升，在使用時就要格外小心。這篇文獻發現無論治療前的腎指數是否有上升，都和對治療有沒有反應無關；如果對治療有了反應，那麼存活時間的優勢也一樣會出現在這些狗身上。因此，azotemia並不是ACEi絕對的禁忌症，在相對穩定時從較低的劑量開始，合併頻繁的追蹤，還是可能對動物帶來好處。

有人遇過UPC>10，單給ACEi就很有感或甚至恢復正常的嗎～

延伸閱讀：

27/10/2023

昨天完成了今年最後一場課程，終於可以繼續玩薩爾達了！

稍微回顧一下，今年真的作了不少事啊！年初二一先生還勉強健在的時候，就開始錄 台灣動物醫療教育學會state-獸醫助理線上課程的助理照護課程，在影片中留下二一還會自己吃飯時的樣子，也和二一拍了幾張照片，強迫大家參加講座的時候非得看一下黑狗有多可愛。

年中開始，有感於離開學校之後實在太少接觸新的知識，我創立了這個粉專，希望藉此逼迫自己可以多閱讀，同時和大家分享新的知識和臨床經驗。在留言中不時也有一些新的想法碰撞和火花，以及其他醫師的經驗分享，看穿了一些盲點，也讓我不致於躲在井底自high，真的彌足珍貴。

下半年期間，除了STATE助理照護課程延伸的三場直播課程之外，也和踏踏咖啡 x 養憩動物血液中心一起辦了一場貓奴先修班的飼主教育課程，以及應百靈佳與 News98 官方粉絲團 寵物當家的邀請在電台和飼主分享蛋白尿的相關知識。飼主教育是我一直想要作好的事，與其處理已經很嚴重很複雜的疾病，更應該讓這些疾病及早被發現，或甚至根本不要發生。期待未來能有更多和飼主交流的機會。

最後也謝謝 Zoetis臺灣碩騰 和 台灣希爾思寵物營養 的邀請，讓我和大家分享了兩場糖尿病和一場尿毒毒素的課程。要在這麼短的時間內準備這麼大的課程實在是個挑戰，勢必會有未臻完美之處，還請大家多多包涵。真的非常感謝參加這幾場課程的獸醫助理和獸醫師的捧場，希望這幾次的課程都能在大家工作時派上用場，如果有什麼建議指教都歡迎和我說！

最後，必須要感謝我在求學路上和職業生涯中所有的同儕和前輩們，尤其是我親愛的老闆們 鄭豐邦 （Feng Pang Cheng） 、李雅珍，還有那隻來不及看到自己帥氣影片的黑狗。

留言中有各課程的回放連結噢！

17/10/2023

住院助理的最後一場直播課，在急重症醫院的助理夥伴記得來參加喔，應該也會有優惠喔，吧？嗎？🤣
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[STATE 10月獸醫助理webinar]
主題：心臟病、肺水腫住院照護重點
講師：謝明瑞 獸醫師
日期：2023年10月17日 星期二
時間：晚上9:00-10:00(台北時間)

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