03/08/2023
Hipoadrenocortisismo o Enfermedad de Addison.
El hipoadrenocorticismo se define como la producción deficiente de glucocorticoides y/o mineralocorticoides por las glándulas adrenales. Es una condición poco común en perros y aún menos frecuente en gatos. Su causa más frecuente es la insuficiencia adrenal primaria que normalmente da lugar a la falta de glucocorticoides y mineralocorticoides, mientras que una causa menos frecuente es la disfunción hipofisiaria que provoca una disminución o falta de secreción de la hormona corticotropina causando una insuficiencia adrenal secundaria. Se describe que las hembras jóvenes a mediana edad se ven más afectadas, y en razas como el Poodle Standard, Perro de Agua Portugués y el Retriever de Nueva Escocia se puede presentar un rasgo autosómico recesivo en el que se transmite esta enfermedad.
🟪En perros, el hipoadrenocorticismo generalmente se produce por la destrucción o atrofia de las tres zonas que componen la corteza adrenal, lo que se denomina como hipoadrenocorticismo primario (HAP). Esta destrucción causa una secreción inadecuada tanto de mineralocorticoides como de glucocorticoides, no obstante, bajo condiciones no estresantes aproximadamente el 90% de la función adrenocortical se debe haber perdido para que los signos clínicos se manifiesten, lo que ocurre cuando hay una destrucción de ambas cortezas adrenales.
🟪El hipoadrenocorticismo secundario (HAS) es el resultado de la disminución de la producción o secreción de ACTH. Esta condición es poco frecuente en perros y puede ser causada por anormalidades hipotalámicas o hipofisiarias que conducen a una disminución de la liberación de hormona liberadora de corticotropina (CRH) y/o ACTH. Esto lleva a la atrofia de las zonas fascicular y reticular de la corteza adrenal resultando en una falla en la producción de cortisol; la producción de mineralocorticoides se mantiene intacta ya que la zona glomerular no se ve afectada.
🟪La causa de HAP espontáneo en perros y gatos es aún desconocida, pero la teoría más ampliamente aceptada es la destrucción adrenocortical de origen inmunomediado, sin embargo, en la mayoría de los pacientes no se busca su causa clasificándose como idiopática.
🟪Las causas para el desarrollo de HAP de tipo iatrogénico incluyen la descontinuación abrupta de terapia crónica con corticoides o la administración de altas dosis, esto causa una retroalimentación negativa sobre el hipotálamo e hipófisis, disminuyendo significativamente la producción de ACTH, lo que conduce a la atrofia cortical.
🟪Otras causas incluyen extirpación quirúrgica de las glándulas adrenales o adrenalectomía y la destrucción adrenal secundaria a la administración de dr**as adrenocorticolíticas usadas en el tratamiento del hiperadrenocorticismo (mitotano y trilostano).
🟪Causas de HAP menos comunes incluyen las infecciones por hongos (blastomicosis, histoplasmosis y criptococosis), amiloidosis, infarto hemorrágico, trauma, coagulopatías o desórdenes plaquetarios, metástasis, lesiones hipotalámicas o hipofisiarias comúnmente neoplásicas, pero también pueden ser traumáticas o inflamatorias y por último, deficiencia de ACTH idiopática
🟢Los signos clínicos de esta enfermedad son extremadamente vagos e inespecíficos por lo que puede parecerse a muchas otras patologías y van desde enfermedades gastrointestinales, neurológicas o renales. Pueden comenzar tanto de forma aguda como gradual, su intensidad puede ir en aumento o disminuir.
Letargia, hiporexia/anorexia, vómitos, pérdida de peso son los signos clínicos más comunes. Debilidad, diarrea, poliuria/polidipsia, temblores, colapso y dolor abdominal también pueden estar presentes. Todos estos signos pueden ser causados sólo por la deficiencia de glucocorticoides; sin embargo, cuando también hay deficiencia de mineralocorticoides, poliuria/polidipsia, shock hipovolémico, colapso y deshidratación son más prominentes y los signos tienden a ser más severos. También se ha descrito que en el HAS la duración de los signos clínicos es mayor y los pacientes que lo padecen son mayores (promedio de edad: siete años) en comparación a aquellos con HAP.
🟢Los hallazgos del examen físico pueden variar significativamente, dependiendo de si el hipoadrenocorticismo implica hipoaldosteronismo y de la gravedad y duración de la enfermedad. Las alteraciones más comunes incluyen depresión/letargia, condición corporal disminuida, debilidad, deshidratación y dolor abdominal, melena o hematoquecia pueden ocurrir y causar membranas mucosas pálidas, debilidad y colapso debido a la anemia.
En los pacientes que llegan a consulta durante una crisis adrenocortical aguda presentan signos de shock hipovolémico incluyendo bradicardia, colapso, hipotermia, pulso femoral débil y tiempo de llenado capilar prolongado. Bradicardia en un paciente con signos de shock hipovolémico debe hacer sospechar de esta enfermedad.
Los pacientes con HAS son menos propensos a llegar en crisis ya que tienen la cantidad de aldosterona adecuada para mantener el volumen intravascular y concentraciones normales de electrolitos.
🔺Alteraciones en exámenes de laboratorio
🩸 Hematología
En alrededor de un 25% de los pacientes con hipoadrenocorticismo, el hemograma muestra una anemia normocítica-normocrómica no regenerativa que va desde leve a moderada; sin embargo, si existe una deshidratación grave, la hemoconcentración puede enmascarar la anemia hasta que el volumen circulante y el estado de hidratación hayan sido restaurados. Esta se origina por la falta de producción de glóbulos rojos debido a la deficiencia de cortisol en combinación con la posible pérdida de sangre a nivel gastrointestinal. Algunos pacientes tienen evidencia de melena o hematoquecia, y puede resultar en anemia grave con un hematocrito de un 20%. Los perros con deficiencia selectiva de glucocorticoides tienen más probabilidades de ser anémicos que aquellos con deficiencia mineralocorticoides concurrente, lo que puede deberse a la mayor duración de la enfermedad antes del diagnóstico en ellos y al hecho de que la deshidratación es menos severa siendo, por lo tanto, menos probable que la anemia se vea subestimada.
La alteración hematológica más frecuente es la ausencia de un leucograma de estrés, lo que representa un resultado inesperado cuando hay una enfermedad sistémica. Las características de un leucograma de estrés incluyen linfopenia, neutrofilia y eosinopenia; los perros con hipoadrenocorticismo pueden tener linfocitosis, eosinofilia o incluso pueden tener un recuento de neutrófilos o de linfocitos inesperadamente normales.
Debido a que el alto nivel de cortisol observado en un paciente enfermo o estresado con función adrenocortical normal suele causar linfopenia, la presencia de un recuento de linfocitos normal o elevada en un paciente con enfermedad moderada a grave debe inducir a sospechar de esta enfermedad. El cortisol causa la redistribución de los linfocitos recirculantes los que permanecen transitoriamente secuestrados en los ganglios linfáticos y la médula ósea en lugar de entrar en la sangre y la linfa eferente; esto no ocurre en su ausencia.
🩸 Bioquímica
Los hallazgos que se observan en la bioquímica sérica con más frecuencia son la hiponatremia e hiperkalemia, los cuales pueden presentarse de forma independiente o en conjunto.
🔘Se describe hiponatremia en alrededor de un 80% de los afectados e hiperkalemia en el 96% de ellos. Estos cambios electrolíticos en los perros con HAP son producidos por la deficiencia de aldosterona, causando la pérdida de sodio y agua con un aumento en la reabsorción de potasio e hidrogeniones, llevando a hiponatremia, deshidratación, hiperkalemia y acidosis metabólica. En los pacientes con deficiencia de glucocorticoides pueden ocurrir, aunque en menor magnitud, debido a un aumento en la secreción de la hormona antidiurética por la ausencia del efecto de retroalimentación negativa que estos producen sobre ella; por lo tanto, se aumenta la reabsorción de agua produciendo una hiponatremia por efecto de dilución. Adicional a esto las pérdidas gastrointestinales y anorexia de estos pacientes pueden contribuir a la hiponatremia.
🔘La proporción normal de sodio/potasio (Na:K) es de 27:1 a 40:1. Los pacientes con HAP típico (es decir, con deficiencia de aldosterona) suelen tener una relación Na:K, previa al tratamiento, inferior a 27:1. En cambio, los perros diagnosticados con HAS o HAP atípico, que representan alrededor de un 30% del total de pacientes, en su mayoría no presentan alteración en esta proporción. Se describe un promedio de 34,6 para aquellos perros con deficiencia de glucocorticoides y un 19,7 en los cuales también existe deficiencia de mineralocorticoides.
No obstante, hay otros trastornos que son capaces de causar cambios marcados en esta relación. Las causas no adrenales más comunes de hiperkalemia son la insuficiencia renal aguda, obstrucción uretral y ruptura vesical o de uréter. En la falla renal crónica es menos común, a menos que el perro se encuentre en una fase terminal con anuria u oliguria.
🔘Los desórdenes gastrointestinales también pueden mostrar anomalías electrolíticas consistentes con la enfermedad de Addison, entre los que se encuentran vómitos y/o diarrea severos, úlceras duodenales perforadas, torsión gástrica, parasitismo intestinal (tricuriasis, anquilostomiasis), infecciones intestinales como salmonelosis. En cachorros con parvovirus o distemper también se han encontrado estas alteraciones.
🔘Otras causas incluyen falla hepática severa, efusión pleural (quilotórax) y piometra.
🔘La hipocloremia ocurre con frecuencia (41%), ya que los niveles de cloruro sérico son a menudo paralelos a los niveles séricos de sodio; sus pérdidas se producen por vía renal y gastrointestinal.
🔘Se observa hipercalcemia en aproximadamente el 30% de los perros con hipoadrenocorticismo. Aunque la causa exacta no está clara, las teorías indican que es causada por hemoconcentración, disminución de la calciuria por deficiencia de glucocorticoides, excesiva absorción de calcio intestinal y óseo debido a la inhibición de glucocorticoides de vitamina D, hiperproteinemia o acidosis.
Generalmente no causa signos clínicos, y se resuelve rápidamente después del inicio de la terapia con fluidos intravenosos y el reemplazo hormonal.
🔘También se ha descrito hiperfosfatemia en el 66-85% de los perros con hipoadrenocorticismo primario, probablemente por una disminución de la tasa de filtración glomerular y disminución de la excreción renal de fósforo inorgánico, secundaria a hipovolemia.
🔘Hipoproteinemia e hipoalbuminemia se observan en aproximadamente el 40% de los perros con hipoadrenocorticismo y pueden ocurrir por hemorragia gastrointestinal, enteropatía perdedora de proteínas o por disminución en su síntesis hepática ocurriendo con más frecuencia en aquellos con deficiencia de glucocorticoides.
🔘También puede ocurrir hipoglicemia y ser lo suficientemente grave como para causar convulsiones. El cortisol promueve la glucogenólisis y la gluconeogénesis, por lo tanto, la falta de estos procesos causa la hipoglicemia observada tanto en los pacientes con HAP y HAS; generalmente, se resuelve dentro de 24-48 horas después de instituir la terapia con glucocorticoides.
🔘Se pueden producir aumentos leves a moderados de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) en un 30% a 50% de los casos, siendo su causa aún desconocida, pero puede resultar de un gasto cardiaco bajo, hipotensión y mala perfusión tisular. Sin embargo, estos cambios pueden producirse por una hepatopatía concurrente como parte de un complejo de enfermedades inmunomediadas. Se puede sospechar de una hepatopatía concurrente cuando hipoglicemia, hipoalbuminemia e hipocolesterolemia están presentes.
🔘Por último, se observa azotemia de origen prerrenal en alrededor de un 80% de los pacientes, secundaria a la reducción de la perfusión renal y una disminución asociada en la tasa de filtración glomerular. La disminución del flujo sanguíneo a los riñones es causada por la hipovolemia resultante de la pérdida crónica de líquidos a través de los riñones, vómitos y/o diarrea, disminución del gasto cardíaco y, finalmente, una severa caída de la presión arterial. Con la rehidratación y el retorno del volumen vascular sanguíneo adecuado, el nitrógeno ureico debe volver a un nivel normal. En algunos casos, sin embargo, esto no ocurre indicando un subtratamiento o quizás una afección renal primaria luego de una disminución crónica de la perfusión vascular renal.
🔵Urianálisis
La densidad urinaria (DU) en un perro con función renal normal y azotemia prerrenal secundaria a deshidratación y a una disminución en el gasto cardíaco debe ser superior a 1,030, mientras que en un perro con insuficiencia renal primaria está dentro o cerca del rango isostenúrico (1,008 a 1,020). La mayoría de los perros con hipoadrenocorticismo tienen una capacidad limitada de concentración de o***a lo que se atribuye a la falta de retención de sodio y, por lo tanto, a una pérdida del gradiente de concentración medular normal y a la disminución en la capacidad de reabsorción de agua a nivel de túbulos colectores renales. Como resultado, el 60% de los perros con hipoadrenocorticismo tienen una DU consistente con la esperada en un perro con insuficiencia renal primaria lo que puede dificultar su diferenciación. Sin embargo, en los pacientes addisionanos la capacidad de concentrar o***a se recupera al seguir una terapia con mineralocorticoides.
🔵Electrocardiografía y diagnóstico por imágenes
La evaluación electrocardiográfica está indicada en todos los pacientes que presentan signos de shock y/o antecedentes de colapso agudo. En un paciente addisoniano no tratado, el electrocardiograma (ECG) puede ser normal o puede mostrar cambios significativos compatibles con hiperkalemia grave y posible muerte, por lo que la falta de cambios en el ECG no excluye la posibilidad de graves alteraciones electrolíticas. Es importante reconocer los cambios del ECG sugestivos de hiperkalemia, independientemente de la causa subyacente, ya que permitirá instituir un tratamiento médico rápido y potencialmente salvar la vida del paciente. El efecto clínico más significativo de la hiperkalemia es la conducción cardíaca alterada, que puede llevar a bradicardia, fibrilación ventricular o paro ventricular, pudiendo resultar en paro cardiaco. La hiperkalemia plasmática altera la relación entre el potasio intracelular y el potasio plasmático, reduciendo el potencial de membrana en reposo del músculo cardíaco despolarizándolo parcialmente, lo que provoca una disminución en la contractilidad cardiaca y favorece la aparición de arritmias ventriculares.
Factores como hiponatremia, hipocalcemia, acidosis y un cambio rápido en la concentración de potasio pueden aumentar los efectos de la hiperkalemia, mientras que la hipercalcemia y la hipernatremia contrarrestan los cambios en la membrana por la hiperkalemia, disminuyendo sus efectos cardíacos; por lo tanto, hay una variabilidad significativa entre pacientes en el efecto cardíaco que producen las distintas concentraciones de potasio.
La mayoría de los perros no tratados tienen una o más alteraciones radiográficas, incluyendo disminuciones en el tamaño cardiaco (microcardia), del grosor de la arteria pulmonar lobar craneal, vena cava caudal y del hígado (microhepatia). Estos cambios no son específicos y pueden ocurrir en cualquier paciente con hipovolemia y deshidratación; por lo tanto, en los pacientes con hipoadrenocorticismo, es más probable que estén presentes en aquellos con alteraciones electrolíticas. Menos comúnmente, las radiografías torácicas de estos pacientes pueden mostrar evidencia de megaesófago o dilatación esofágica. Sus causas no son claras, pero se atribuye a la debilidad muscular que genera el hipocortisolismo y/o a la alteración en los potenciales de membrana que ocurren secundariamente a la hiponatremia e hiperkalemia por hipoaldosteronismo. Por lo tanto, esta condición puede ocurrir en perros con hipoadrenocorticismo clásico, así como en aquellos con deficiencia selectiva de glucocorticoides.
🔵Gran parte de los perros con hipoadrenocorticismo tienen un menor tamaño de las glándulas adrenales a la examinación ecográfica y que en ocasiones, especialmente la glándula derecha, puede no llegar a identificarse. Se describe que la mejor forma de diferenciación entre perros con esta enfermedad y aquellos con una función adrenal normal es el grosor de la glándula adrenal izquierda, siendo una medición menor a 3,2 mm altamente sugerente de hipoadrenocorticismo. Sin embargo, la detección de glándulas adrenales de tamaño normal no descarta la enfermedad de Addison, y la presencia de glándulas pequeñas a la ultrasonografía, aunque respalda el diagnóstico, no es suficiente para su confirmación. La ecografía puede ser útil para detectar algunos de los casos menos comunes como la destrucción adrenal por enfermedades granulomatosas y metástasis.
🟠Diagnóstico
Aunque el cuadro clínico y las alteraciones descritas en los exámenes complementarios deben hacer sospechar de la presencia de hipoadrenocorticismo, el diagnóstico definitivo se realiza generalmente mediante la prueba de estimulación de ACTH, la cual evalúa la capacidad de las zonas fascicular y reticular para producir cortisol en respuesta a un estímulo máximo.
El criterio de confirmación para el diagnóstico de hipoadrenocorticismo es una concentración de cortisol pre y post estimulación menores al rango de referencia del cortisol basal (generalmente 2 µg/dL) y de hecho, la mayoría de los casos muestran una concentración previa y posterior inferior a 1 µg/dL; sin embargo, aunque generalmente existe una clara distinción entre la respuesta a la ACTH en un perro con hipoadrenocorticismo y la de un perro con suficiente reserva adrenal, pueden producirse resultados límite (entre 2 y 8 μg/dL).
Una de las limitaciones de la prueba de estimulación con ACTH es que sus resultados no distinguen entre aquellos perros con HAP y HAS, por lo que se requiere de una medición de la concentración de ACTH endógena para su diferenciación. En la alteración de tipo primaria, la concentración de ACTH endógena es alta debido a la falta de inhibición de la retroalimentación del cortisol sobre la secreción hipofisaria de ACTH, en cambio, en HAS su concentración será baja debido a la disminución en su liberación desde la adenohipófisis. Se recomienda realizar esta medición en todos los perros con hipoadrenocorticismo que tengan valores electrolíticos normales para diferenciar entre aquellos con HAP de tipo atípico, los que pueden eventualmente llegar a desarrollar anormalidades electrolíticas en el futuro, y perros con HAS en los cuales no se esperan este tipo de anomalías. Esto permite saber a qué pacientes se debe monitorear constantemente los niveles de electrolitos.
🟡Tratamiento
El enfoque para el tratamiento del hipoadrenocorticismo va a depender de si el paciente llega a consulta durante una crisis adrenal o si presenta signos clínicos de tipo crónico.
🆘 Manejo de crisis addisoniana
Los objetivos del tratamiento de emergencia en perros con sospecha de hipoadrenocorticismo incluyen la corrección de hipotensión, hipovolemia, desequilibrios electrolíticos, acidosis metabólica, hipoglicemia y anemia si están presentes. Cualquier fluido diluirá la hiperkalemia y restaurará la perfusión renal y filtración glomerular, sin embargo, el cloruro de sodio tiene la ventaja de mejorar la hiponatremia al proveer sodio sin añadir potasio, por lo que el cloruro de sodio al 0,9% (NaCl 0,9%) ha sido tradicionalmente el fluido de elección para una crisis adrenal aguda. No obstante, el aumento rápido en los niveles de sodio puede causar complicaciones neurológicas como mielinólisis central pontina.
Se cree que este tipo de complicaciones pueden ocurrir cuando la hiponatremia tiene una duración mayor a 24 horas y que se presentan con poca frecuencia en los perros. Se recomienda que la concentración de sodio no debiera aumentar por más de 10 a 12 mEq/L/día. Una alternativa, es usar NaCl 0,9% durante la primera hora, especialmente si la hiperkalemia es lo suficientemente severa para causar alteraciones en el ECG y luego cambiar a un fluido isotónico diferente como Ringer Lactato, el cual disminuye la concentración sérica de potasio por dilución y aumenta la perfusión renal, además de estabilizar la acidosis metabólica lo que estimula el ingreso del potasio a la célula.
La suplementación con glucocorticoides durante una insuficiencia adrenal aguda está dirigida a mejorar la integridad vascular, y gastrointestinal, ayudar en el mantenimiento de la presión arterial, y mejorar el volumen circulante.
🟤 Mantenimiento
Una vez que el diagnóstico se ha confirmado y ha habido una respuesta positiva al tratamiento parenteral, se debe iniciar una terapia a largo plazo con glucocorticoides orales. Esta no debe ser iniciada hasta que el paciente esté estable, sin vómitos y con buen apetito.
Autora: Daniella Díaz Orellana.
