21/04/2024
𝐇𝐢𝐩𝐞𝐫𝐩𝐚𝐫𝐚𝐭𝐢𝐫𝐨𝐢𝐝𝐢𝐬𝐦𝐨 𝐩𝐫𝐢𝐦𝐚𝐫𝐢𝐨 (𝐇𝐏𝐓𝐇𝐏)
Parte 1
El hiperparatiroidismo primario (HPTHP) es un trastorno endocrino poco común en caninos y bastante inusual en felinos, resultante de la producción o secreción excesivas de PTH de forma autónoma por una o más glándulas paratiroideas.
La causa más común del HPTHP es un adenoma paratiroideo solitario funcional, la hiperplasia adenomatosa o el carcinoma de una o más glándulas paratiroides es poco común. A pesar de las características de malignidad por parte de los carcinomas no existen reportes de metástasis en caninos ni en felinos. Los adenomas paratiroideos son generalmente pequeños, bien encapsulados, de color marrón claro a rojo y están localizados cerca de la glándula tiroides, el resto de las glándulas paratiroides son normales o no visibles en la cirugía.
Es necesario diferenciar la hiperplasia del adenoma debido a que posee importantes implicaciones pronósticas, pues la remoción quirúrgica de uno o más adenomas paratiroideos tiene como resultado la resolución casi total de la enfermedad, en dado caso que exista una glándula normal que prevenga el hipoparatiroidismo.
En contraste la hipercalcemia causada por la hiperplasia paratiroidea puede persistir o ser recurrente semanas o meses después de la cirugía. Esta alteración está asociada con anormalidades bioquímicas tales como hipercalcemia, hipofosfatemia y la hiperfosfaturia; estas dos últimas se producen como resultado de la disminución en la reabsorción tubular de fosfato, debido a que la hipercalcemia está relacionada igualmente con una mayor producción de vitamina D y una disminución de la concentración de fosfato sérico disponible para formar complejos con el calcio ionizado.
💠𝙷𝚒𝚙𝚎𝚛𝚌𝚊𝚕𝚌𝚎𝚖𝚒𝚊
Las principales hormonas involucradas en la regulación del metabolismo del calcio y del fósforo son la hormona paratiroidea o parathormona (PTH), la calcitonina (CT) y los calciferoles. El calcio es un macromineral que posee funciones importantes tales como componente estructural de huesos y dientes, mensajero intracelular a través del cual las células responden a estímulos de hormonas y neurotransmisores, factor involucrado en la coagulación sanguínea y contracción muscular, entre otras. A nivel óseo el reservorio cálcico se encuentra en homeostasis con el calcio ionizado sérico. El mecanismo de la homeostasis del calcio sérico es de gran complejidad y compromete diferentes órganos, siendo la concentración de calcio ionizado o libre en sangre el principal desencadenante de los mecanismos reguladores. La calcemia se encuentra en equilibrio entre el estado libre o ionizado, un estado unido a proteínas y un estado complejo o quelado.
La hipercalcemia se produce cuando la entrada de calcio al líquido extracelular satura los mecanismos encargados de mantener los niveles normales de este. Uno de los mecanismos más importantes es la inhibición de la secreción de la PTH, proceso fisiológico que se anula cuando la hipercalcemia es causada por la secreción autónoma de PTH o de una molécula con una actividad biológica parecida como ocurre en los procesos neoplásicos; en estos casos se produce una secreción autónoma de una proteína relacionada con la parathormona u hormona paratiroidea (PTHrP), cuya estructura y actividad biológica es similar a la de la PTH constituyendo el factor humoral que promueve la diferenciación de los osteoclastos a su forma madura con capacidad para la resorción ósea.
La hipercalcemia grave o producto de una neoplasia puede ocasionar cambios renales funcionales (reversibles) como estructurales, manifestados en azotemia, poliuria y polidipsia. La azotemia puede ser prerrenal resultante de la contracción del volumen del fluido extracelular (anorexia, vómitos y poliuria) y vasoconstricción renal, si ésta es sostenida puede ocasionar una lesión isquémica sobre las células tubulares principalmente.
Las consecuencias funcionales de la hipercalcemia incluyen la reabsorción tubular reducida de sodio, la sensibilidad dañada al estímulo de la hormona antidiurética (ADH) y la falla medular renal, las cuales en combinación disminuyen la habilidad de concentración de la o***a con la subsiguiente poliuria y polidipsia compensatoria.
La hipercalcemia es uno de los cambios provocados por una concentración elevada de PTH pero además es también una complicación relativamente frecuente del cáncer tanto con tumores sólidos (pulmón, glándula mamaria, cabeza, cuello, riñón, entre otros) como con procesos malignos hematológicos tales como el mieloma múltiple.
El cáncer constituye la causa más frecuente de hipercalcemia con repercusión clínica mientras que el hiperparatiroidismo primario, por ejemplo, es la causa más frecuente de una elevación asintomática del calcio en sangre.
💠𝙴𝚡𝚊𝚖𝚎𝚗 𝚏í𝚜𝚒𝚌𝚘, 𝚊𝚗𝚊𝚖𝚗𝚎𝚜𝚒𝚜 𝚢 𝚑𝚊𝚕𝚕𝚊𝚣𝚐𝚘𝚜.
Se debe realizar un examen clínico completo prestando mayor atención al estado de hidratación del paciente, gravedad del cuadro cursado, exploración de la región del cuello, palpación tanto de nódulos linfáticos periféricos como de zonas óseas dolorosas junto con exploración renal, abdominal y re**al. La anamnesis debe incluir información clara sobre la dieta que está siendo suministrada como también si el paciente ha tenido exposición a rodenticidas y herbicidas, en la mayoría de los casos cuanto más enfermo se vea un animal menos probabilidad tiene de tener HPTHP y más probabilidad de cursar con otro tipo de patologías.
Entre los hallazgos clínicos que se puede encontrar en pacientes con HPTHP se mencionan baja condición corporal, atrofia muscular, letargia, masas cervicales palpables en felinos, entre otros. La debilidad y deformidad ósea a nivel de la mandíbula y maxilar como la fractura de huesos largos es de rara aparición.
💠𝙿𝚛𝚎𝚜𝚎𝚗𝚝𝚊𝚌𝚒ó𝚗
No existe factor predisponente alguno relacionado con el s**o. La edad de aparición en caninos oscila entre los 4 a 16 años, siendo la edad promedio de 10 años; mientras que en felinos es entre 8 y 20 años siendo el promedio de 13 años.
💠𝚂𝚒𝚐𝚗𝚘𝚜 𝚌𝚕í𝚗𝚒𝚌𝚘𝚜
Los signos clínicos más comunes en estos pacientes son el resultado de las acciones fisiológicas producto de la secreción excesiva de PTH y la consiguiente hipercalcemia, los cuales involucran el sistema renal, neuromuscular y gastrointestinal. La poliuria, la polidipsia compensatoria y la incontinencia urinaria son los de presentación más común y se deben a la sensibilidad lesionada de los túbulos renales al estímulo de la hormona antidiurética (ADH) y a la falla de los mismos en la reabsorción de sodio y cloro.
Los signos de vías urinarias bajas como la polaquiuria, estranguria y hematuria también son habituales, aproximadamente un 32% de los caninos con HPTHP tiene urolitiasis y un 24% presenta infecciones del tracto urinario. También se presentan signos gastrointestinales tales como la inapetencia, vómito, estreñimiento y pancreatitis. Los signos clínicos asociados con el sistema neuromuscular incluyen apatía, depresión, disminución de la actividad física, tremores y fasciculaciones musculares debido a los efectos del calcio en el tejido nervioso central y periférico, suprimiendo la excitabilidad de los nervios centrales y periféricos a causa de la disminución de la permeabilidad de la membrana celular.
💠𝙳𝚒𝚊𝚐𝚗ó𝚜𝚝𝚒𝚌𝚘
Al realizar un diagnóstico se debe tener en cuenta que la causa más frecuente de hipercalcemia en perros y gatos está asociada a tumores malignos, después de realizar exclusión de la presencia de una neoplasia se debe considerar el HPTHP como problema primario. El diagnóstico final del HPTHP se basa en la presencia de hipercalcemia ionizada luego de la exclusión de otras causas de origen de la misma, niveles de fósforo bajos o normales y aumento de PTH.
Se deben tener en cuenta los siguientes puntos para un buen diagnóstico:
● Examen clínico completo
● Hemograma
● Bioquímicas sanguíneas: creatinina, BUN, calcio ionizado y fósforo
● Urianálisis
● PTH, PTHrp, calcitriol
● Ecografía de cuello
● Descarte de otros diagnósticos diferenciales para la hipercalcemia
✅Hemograma: No se reportan anormalidades en HPTHP
✅Concentración de creatinina sérica y BUN: Los valores de BUN y creatinina suelen estar elevados en pacientes con HPTHP debido a la hipercalcemia crónica que afecta el normal funcionamiento renal.
✅Concentraciones de calcemia total
✅Medición de calcio en estado libre o ionizado, estado unido a proteínas y estado complejo o quelado.
✅Calcemia iónica
✅Fracción iónica de la calcemia total, representando la forma biológicamente activa.
✅Concentraciones de fósforo sérico
En el HPTHP son comunes las concentraciones bajas o normales del fósforo sérico. En el caso de la hipofosfatemia ésta es el resultado de la inhibición de la reabsorción de fósforo en los túbulos renales inducida por la PTH, lo cual ocasiona una pérdida excesiva de este en la o***a.
Se recomienda en todos los casos determinar la concentración de fósforo sérico en relación con la calcemia y la función renal, el hallazgo de hipofosfatemia cuando la ingestión de fósforo es adecuada y no se están administrando medicamentos fijadores de fosfatos, puede permitir concluir que el diagnóstico es compatible con HPTHP o con una hipercalcemia tumoral. En el momento en el cual coinciden tanto la hiperfosfatemia como la azotemia, se debe recurrir a la anamnesis, exploración física y otras pruebas diagnósticas para determinar si la causa principal es una hipercalcemia con insuficiencia renal secundaria, o una insuficiencia renal con hipercalcemia secundaria.
✅Urianálisis
La hipercalcemia de los pacientes con HPTHP interfiere con la acción de la ADH y causa una forma reversible de diabetes insípida nefrógena, induciendo así isostenuria o hipostenuria; es por esto que la combinación entre la hipercalcemia y la o***a diluida es considerada un fenómeno “causa – efecto” de carácter inespecífico.
✅Análisis de PTH, PTHrp, calcitriol
Los pacientes con HPTHP suelen presentar concentraciones séricas de PTH que pueden variar entre los valores de referencia y aumento sobre el rango establecido, además de esto las concentraciones séricas de proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrp) suelen ser indetectables, mientras que las de calcitriol que normalmente no son evaluadas son normales o elevadas. Siempre se debe medir la concentración sérica de PTH al medir la calcemia de un paciente, en aquellos que están sanos a medida que aumenta la calcemia disminuye la concentración sérica de PTH; pero en casi todos los perros y gatos con HPTHP ocurre una secreción excesiva de PTH coherente con una función autónoma desregulada debido a su origen patológico.
✅Ecografía de cuello
Mediante el uso de equipos especializados y una buena práctica del médico veterinario se pueden visualizar de forma sistemática las glándulas paratiroides sanas. La mayoría de los adenomas tienen una medición entre 4 y 9 mm y son visualizados con facilidad.
La evaluación ultrasonográfica en manos expertas es bastante útil para la identificación de un 90% a 95% de los adenomas paratiroideos simples o múltiples, además existe una elevada correlación entre los hallazgos ecográficos y los quirúrgicos, lo cual facilita su acertado tratamiento.
𝒜𝓊𝓉𝑜𝓇𝒶: 𝑀𝒱 𝒱𝑒𝓇ó𝓃𝒾𝒸𝒶 𝒪𝒷𝓇𝑒𝑔ó𝓃 𝒮𝒾𝑒𝓇𝓇𝒶.
