29/08/2023
MANEJO DEL DOLOR AGUDO Y CRÓNICO EN PEQUEÑOS ANIMALES
DVM Pablo E. Otero. Facultad de Ciencias Veterinarias Universidad de Buenos Aires.
Parte l
Tanto el manejo del dolor agudo como el producido por las diferentes maniobras quirúrgicas, exige protocolos que aporten niveles de analgesia eficaces y predecibles. El uso de protocolos que deleguen su eficacia en la combinación de agentes analgésicos es la base de la terapia multimodal. Esta se apoya en el principio farmacodinámico que sostiene que dos dr**as con mecanismos de acción diferentes pero con un mismo efecto (analgesia), se potencian al interactuar en el organismo promoviendo un efecto terapéutico superador. Por otra parte, y más allá del beneficio intrínseco que esto ocasiona, la potenciación permite reducir la dosis de los diferentes actores de la interacción farmacodinámica, disminuyendo a su vez la posibilidad de ocasionar los efectos adversos que acompañan a las altas dosis.
ANALGESIA Y ANESTESIA
Lo primero que se deberá decidir es el grado de depresión del SNC que se proporcionará. Cuanto menor sea la depresión central, mayor deberá ser la eficacia analgésica del protocolo. Este último principio también se aplica a la intensidad del estímulo a realizar, debiendo promover una analgesia mayor en los procedimientos más dolorosos.
Cuando la depresión central es ligera como el caso de una sedación o una anestesia superficial, los anestésicos locales suelen ser una excelente opción. Otra posibilidad es incorporar analgésicos centrales antes, durante y después del acto quirúrgico. En este sentido, los hipnoanalgésicos y los agonistas a2 son los compuestos más utilizados.
El uso de depresores centrales, tanto anestésicos inhalatorios como inductores del tipo del tiopental sódico, propofol y etomidato a altas dosis, tratando de apelar a su efecto analgésico, es una práctica insegura y de eficacia dudosa. Por lo tanto, se propone suplementar la analgesia de los anestésicos generales, con el fin de equilibrar el protocolo. Los anestésicos disociativos como la ketamina y la tiletamina, muy ampliamente utilizados en medicina veterinaria, son muchas veces sobreestimados con relación a su eficacia analgésica. Al igual que los demás compuestos analizados, éstos mejoran la calidad de la analgesia cuando se los combina con dr**as potenciadoras.
Los AINES cumplen un papel fundamental en el manejo del dolor del paciente quirúrgico. La discusión se centra en el lugar que deben ocupar en el protocolo anestésico. El consenso general es que, en el posoperatorio, aportan la analgesia necesaria para controlar el dolor en la mayoría de los procedimientos. Si bien se ha propuesto que aportan analgesia preventiva cuando son administrados en el preoperatorio, algunos de ellos se asocian a trastornos renales, sobre todo en pacientes que sufren hipotensiones graves durante el acto operatorio
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES
Los AINES son de uso tradicional para el tratamiento del dolor agudo tanto de origen traumático como quirúrgico. Su capacidad para reducir la concentración tisular de autacoides contribuye a evitar tanto la sensibilización de los receptores periféricos como la hipersensibilización central al disminuir la activación antidrómica de las fibras nerviosas y la consecuente liberación de sustancias algésicas en el asta dorsal de la médula espinal.
La administración de estos fármacos reduce la intensidad del dolor y la dosis de opiáceos, pero rara vez promueven analgesia completa y satisfactoria después de intervenciones quirúrgicas, a menos que se traten de procedimientos menores.
La principal desventaja de sumar estos compuestos al protocolo anestésico durante la premedicación es, exponer al riñón a un daño potencial, en caso de que se produzca una hipotensión intraoperatoria. La mayoría de los trabajos sugieren, al discutir sobre este punto, que los efectos secundarios están más asociados al desarrollo del evento quirúrgico que al uso de los AINES, sobre todo porque el resto de las dr**as utilizadas también pueden traer aparejados, como efecto colateral a la hipotensión, trastornos renales de igual magnitud.
Es sabido que los AINES disminuyen la síntesis de prostaglandinas y que éstas desempeñan un papel preponderante en la autorregulación del flujo renal. Ante la disminución de estos prostanoides, la capacidad del riñón para evitar la hipoperfusión y la consecuente hipoxia es menor. Se debe tener en cuenta que los desequilibrios hemodinámicos se pueden evitar conservando un correcto equilibrio hídrico en el paciente.
Los AINES también disminuyen la agregación plaquetaria y pueden aumentar el sangrado perioperatorio. Por esta razón, no se deben utilizar en pacientes con trastornos de la coagulación.
Los trastornos gastrointestinales (gastritis, úlceras y sangrado) son poco frecuentes en tratamientos de corta duración.
Los AINES más utilizados en el tratamiento del dolor agudo son:
megluminato de flunixin, ketoprofeno, meloxicam, etodolac y carprofeno.
Además de los efectos antiinflamatorios, antipiréticos y analgésicos el flunixin, tiene probada acción antitóxica. Con sólo un 25% de la dosis terapéutica se ha demostrado beneficioso para contrarrestar el efecto de endotoxinas bacterianas en caninos. Por la alta incidencia de efectos colaterales, su uso está contraindicado en felinos mientras que en caninos se restringe al tratamiento del dolor agudo por un corto tiempo (tres días máximo).
-El piroxicam, otro inhibidor no selectivo de las isoenzimas ciclooxigenasa (COX), se caracteriza por su eficacia antiinflamatoria, además de sus efectos analgésicos y antipiréticos. En caninos su principal indicación es como coadyuvante del tratamiento de tumores con importante componente inflamatorio como el carcinoma maligno de vejiga o el carcinoma mamario inflamatorio. Debido a la alta incidencia de efectos colaterales a nivel gastrointestinal, se sugiere la administración conjunta con protectores de la mucosa gástrica como el omeprazol, un inhibidor de la bomba de protones o la ranitidina, un antihistamínico anti-H2, tanto por vía oral como IV.
El piroxicam no se recomienda en felinos.
-El ketoprofeno es un potente inhibidor no selectivo de las isoenzimas COX1 y COX2 con un excelente efecto analgésico, antiinflamatorio y antipirético. Numerosos reportes implican al ketoprofeno en un mecanismo analgésico a nivel del SNC, el cual potenciaría su eficacia en el tratamiento del dolor. En el postoperatorio ha demostrado ser un compuesto eficaz y seguro tanto en caninos como en felinos. El autor lo emplea IV durante la fase de eliminación del anestésico volátil pero antes de la extubación, reduciendo de manera significativa el dolor y la incomodidad desde los primeros instantes del período de recuperación. El tratamiento se continúa por vía oral o parenteral, tanto en caninos como en felinos.
-La dipirona, también conocida como metamizol, es efectiva como analgésico en el tratamiento del dolor agudo en los pequeños animales. Se la indica también por su eficaz su acción antipirética, cuando otros AINES no son efectivos. Recientes estudios indican a la dipirona como efectiva en el manejo del dolor posoperatorio en caninos, administrada por infusión continua en pacientes hospitalizados. Los estudios realizados mantuvieron la infusión por un promedio de 20 horas, registrando una disminución en las escalas de dolor sin que se registren efectos adversos relevantes.
-El carprofeno, es un potente analgésico y antiinflamatorio con escasa actividad diferencial sobre las isoenzimas COX. Esto se refleja en una menor toxicidad asociada a la anestesia general. Informes recientes sostienen que su uso en el período preoperatorio tiene una mayor efectividad que en el posoperatorio.
-El meloxicam (0,2 mg/kg IV o IM como dosis de carga seguido por una dosis de mantenimiento de 0,1 mg/kg cada 24 horas en caninos y felinos), es un inhibidor selectivo de la COX2. Esto se ve reflejado en una menor presentación de efectos adversos en tratamientos prolongados. Estudios recientes lo indican como efectivo cuando se emplea en la premedicación anestésica.
-El etodolac, al igual que el meloxicam, inhibe predominantemente a la COX2.
-El vedaprofeno es un AINE de excelente tolerancia gástrica, con una alta unión a proteínas lo cual le permite acumularse en el exudado inflamatorio. Este compuesto ha sido aprobado recientemente para ser usado en caninos. Su uso no se encuentra aprobado aún en felinos.
-La tepoxalina es un inhibidor dual ciclooxigenasa/lipoxigenasa recientemente aprobado en algunos países de la Comunidad Europea para ser utilizado en caninos. Los reportes preliminares lo indican como un analgésico efectivo en procesos dolorosos de origen osteoarticular. La forma de administración, mediante tabletas efervescentes de fácil y rápida disolución, la convierten en una alternativa en pacientes resistentes a la ingesta de comprimidos. El tratamiento no debe exceder las 4 semanas. Al igual que sus congéneres, aumenta la toxicidad en combinación con otros AINES y glucocorticoides.
Un significativo avance en el manejo del dolor agudo y crónico ha sido la incorporación de los agentes COX2 selectivos. El deracoxib (aprobado para ser empleado en caninos) celecoxib, valdecoxib, parecoxib (prodroga del valdecoxib) y etoricoxib, todo empleados en medicina humana, están disponibles para el tratamiento del dolor.
La literatura muestra sin embargo, que estos agentes son tan buenos como sus congéneres, los AINES mixtos, pero no mejores. Sin embargo, poseen a favor menores efectos secundarios asociados con desordenes gastrointestinales o aquellos relacionados con la inhibición de la función plaquetaria.
Desafortunadamente, la COX2 está presente en el riñón y desempeña un importante papel en la prevención la falla renal durante la deshidratación o la hipotensión. Por esta razón los COX2 selectivos deben ser utilizados con suma precaución en pacientes con afecciones renales previas y en individuos que reporten intensos dolores agudos como por ejemplo los traumatizados.
En el paciente traumatizado, los AINES aportan analgesia, aunque su efectividad no es tan marcada como la de los opiáceos durante las primeras horas. Antes de instaurar el tratamiento se debe constatar la ausencia de hemorragias y una perfusión renal adecuada. En caso de encontrar un paciente hipotenso, el procedimiento exige garantizar una efectiva circulación tisular antes de iniciar la terapia con estos agentes.
El uso concomitante de AINES y glucocorticoides potencia los efectos tóxicos de ambos tanto a nivel digestivo como renal. La potencial toxicidad de estos fármacos en felinos nos invita a proponerlos como una segunda opción en el paciente traumatizado.
Cuando el paciente está siendo tratado con AINES y debe ser anestesiado, la norma es promover una expansión del volumen plasmático mediante la infusión de soluciones electrolíticas a razón de 20 ml/kg antes de la inducción anestésica y chequear, mediante análisis complementarios, el tiempo de coagulación. Si la intervención es electiva, se suspende el tratamiento entre 24 y 48 horas antes de la anestesia pero se mantienen las recomendaciones antes mencionadas.
DOLOR POSOPERATORIO
El tratamiento del dolor posoperatorio se verá ampliamente facilitado por la implementación de protocolos que eviten la sensibilización del tejido nervioso (analgesia preventiva), así como también por el uso de protocolos anestésicos que prioricen la analgesia. Se deberá tener en cuenta que es más sencillo evitar que el dolor se presente que tratarlo una vez instaurado. La terapéutica estará en relación con el procedimiento ejecutado.
En la tabla 1 se muestra el esquema propuesto.
El uso de hipnoanalgésicos por vía epidural se presenta como una alternativa eficaz en casos refractarios. Para realizar un bloqueo nervioso central efectivo es necesario que el analgésico acceda a las metámeras que reciben los impulsos originados en la zona lesionada. El conocimiento de la anatomía de la especie a tratar garantiza una maniobra efectiva. Recalcamos el concepto de que la analgesia del procedimiento se logra como resultado tanto de las dr**as utilizadas como de las maniobras realizadas; un manejo imprudente y agresivo de los tejidos, se traduce invariablemente en un
posquirúrgico doloroso y de difícil tratamiento.
La valoración correcta del dolor durante el período de recuperación posquirúrgico ayuda a tomar decisiones y evaluar la eficacia terapéutica del protocolo en ejecución. Se recomienda el uso de escalas de valoración a fin de disminuir al máximo la subjetividad del operador. El registro escrito evita desinteligencias entre el personal y permite realizar análisis retrospectivos.
La duración del tratamiento se encuentra estrechamente relacionada al procedimiento ejecutado. Como norma los pacientes reciben siempre una administración de analgésicos en el posoperatorio inmediato y se evalúa la continuación del tratamiento en función de las necesidades y la respuesta del sujeto. Las primeras horas del posoperatorio coinciden con el período de mayor dolor. Los efectos analgésicos residuales de las dr**as utilizadas durante el acto anestésico junto a dosis de rescate con hipnoanalgésicos, suelen ser la elección en estos períodos iniciales.
Los AINEs han demostrado ser efectivos para tratar el dolor en el período posterior que va de las 4 a las 24 horas de finalizada la intervención.
VALORACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE POSQUIRÚRGICO
La imposibilidad de contar con el relato verbal del paciente complica la evaluación del dolor. Lo importante es habituarse a una determinación sistemática y tratar de despojarla al máximo de la subjetividad. Existen diferentes métodos, los más utilizados son la escala visual análoga, numérica y descriptiva.
La escala visual análoga consiste en una línea de 100 mm de largo. En el extremo izquierdo se coloca la ausencia de dolor y en el extremo derecho el máximo dolor soportable. El evaluador marca en la línea el dolor que supone está sufriendo el paciente. Con la escala numérica el evaluador asigna un valor de 0 a 10 al dolor que supone está padeciendo el animal.
Por último, la escala descriptiva utiliza cuatro categorías para evaluar la intensidad del dolor:
0) Ausencia de dolor
1) Dolor leve
2) Dolor moderado
3) Dolor grave
Otra forma sería:
0) Ausencia de dolor
1) Dolor mínimo (fácilmente tolerable sin analgésicos)
2) Dolor moderado (solamente tolerable con analgésicos)
3) Dolor grave (difícil de tolerar aun con analgésicos)
Los puntajes de recuperación anestésica utilizan también estos esquemas y le asignan un valor a cada condición. Se emplean: los siguientes parámetros, nivel de actividad, nivel de conciencia, analgesia, estado hemodinámico y respiratorio, los cuales se suman y el resultado refleja la condición del paciente.
