30/08/2023
MANEJO DEL DOLOR AGUDO Y CRÓNICO EN PEQUEÑOS ANIMALES
DVM Pablo E. Otero. Facultad de Ciencias Veterinarias Universidad de Buenos Aires.
Parte ll
OPIÁCEOS (HIPNOANALGÉSICOS)
Los hipnoanalgésicos han demostrado ser una excelente alternativa; a la hora de aportar analgesia preventiva ya que reducen el estado de hiperexcitabilidad causado por la andanada de estímulos aferentes provenientes de diversas maniobras quirúrgicas. Esta salva de estímulos y la consecuente hiperexcitabilidad se conoce como “wind-up”.
La eficacia analgésica de los opiáceos es útil en el tratamiento del dolor agudo en los pequeños animales. Como parte del protocolo anestésico, permiten reducir sustancialmente la dosis de anestésicos generales.
La morfina la meperidina por vía IM 20-30 minutos antes de la inducción anestésica potencian a los anestésicos inhalatorios y llegan a reducir su CAD en un 60-70%.
La incorporación de fentanilo o cualquiera de sus análogos a las dosis apropiadas, llega a reducir la CAM de los anestésicos inhalatorios hasta un 90%. Como parte del protocolo anestésico y a las dosis recomendadas estos compuestos permiten mantener un equilibrio hemodinámico adecuado. La solidez de su efecto analgésico evita la sensibilización central mejorando el despertar y favoreciendo el manejo del dolor durante el período de recuperación.
Estos fármacos pueden combinarse entre sí aunque se deben tener en cuenta sus interacciones farmacodinámicas.
La meperidina, cuando se utiliza sin el agregado de tranquilizantes mayores, puede emplearse a altas dosis para promover analgesia y sedación. De esta manera se logra una analgesia adecuada durante el acto quirúrgico, aunque su corta duración (90-120 minutos), exige reforzar el tratamiento del dolor durante el período de recuperación.
Los agonistas-antagonistas como la buprenorfina, el butorfanol y la nalbufina si bien poseen una eficacia analgésica menor en comparación con los agonistas puros, permiten afianzar la analgesia y potenciar, aunque en menor medida, a los anestésicos generales.
El dextropropoxifeno afianza la analgesia y permite reducir el aporte de anestésicos generales. Este compuesto se presenta como una excelente alternativa para sumar analgesia al protocolo anestésico tanto en cirugías tegumentarias como aquellas de tejidos blandos. A la dosis recomendada en combinación con acepromacina (neuroleptoanalgesia) se incrementa el efecto sedante.
La duración del efecto analgésico oscila entre 4 y 6 horas. Bajo la acción de este fármaco el perfil hemodinámico del paciente se mantiene estable, aunque se registra una tendencia a la bradicardia. La atropina y el glicopirrolato contrarrestan este efecto. La combinación de dextropropoxifeno con agonistas alfa 2 adrenérgicos; dexmedetomidina, incrementa tanto el efecto sedante como la eficacia analgésica, convirtiendo a la asociación en una excelente opción para el manejo del dolor agudo.
El compromiso hemodinámico en éste último caso es mayor al observado en la asociación con tranquilizantes mayores pero sin llegar a promover alteraciones de significación clínica.
La eficacia y seguridad de los derivados opiáceos se extienden al paciente traumatizado. En éstos, se deberá titular la dosis y plantear, en caso de estar indicado, una terapia multimodal. La combinación con AINES y anestésicos locales suele paliar las necesidades más exigentes.
Si el paciente presenta un dolor intenso, la morfina, la oximorfona IV o IM cada 2-4 horas o la buprenorfina IM cada 6-8 horas son los compuestos de elección. Si el dolor es moderado, el butorfanol IM, IV cada 1-4 hora, la meperidina IM, IV en caninos y en felinos a las dosis adecuadas cada 2 horas), la nalbufina IM, SC cada 6-8 horas, el dextropropoxifeno IV, IM cada 4- 6 horas en caninos o el tramadol, aportan analgesia en un plazo adecuado.
La vía de elección se relacionará con la gravedad del caso.
Como por vía IM y SC el período de latencia suele ser prolongado, entre 20 y 30 minutos, en casos de dolor muy intenso se sugiere una dosis de carga por vía IV. Se recuerda que tanto la morfina como la meperidina se deberán administrar diluidas y lentamente cuando se utiliza esta última ruta. Por vía epidural, los opiáceos resultaron referidos como provechosos en el control de numerosas afecciones dolorosas. Antes de medicar al paciente siempre se deberá realizar un exhaustivo chequeo clínico. Se recuerda que los efectos colaterales de los hipnoanalgésicos se concentran sobre el aparato cardiovascular y respiratorio. Si bien cuando se utilizan estas dr**as la incidencia de depresión respiratoria en los animales domésticos es baja, se deberá monitorizar al paciente sobre todo cuando recibe altas dosis. En los animales traumatizados descompensados, un eventual compromiso hemodinámico puede alterar la farmacocinética de los agentes utilizados potenciando sus efectos adversos. La centralización del volumen minuto se acompaña de una mayor biodisponibilidad central de los agentes analgésicos empleados. Por esta razón, se recomienda no utilizar “recetas” y planear el esquema posológico en función de la respuesta del enfermo.
Se deberá descartar el trauma craneano en los pacientes en los que se utilizarán agentes que comprometan la ventilación, como el caso de los opiáceos, ya que un aumento de la PaCO2 promoverá una elevación de la presión intracraneana agravando el cuadro.
Cuando estos compuestos se emplean para manejar animales con dolor grave, como el que resulta de un traumatismo, se aconseja administrarlos con lentitud por vía IV. La dosis de carga para la morfina en el canino se logra con dosis sucesivas IV (lenta y diluida) cada 3-5 minutos hasta alcanzar la reducción del dolor hasta el nivel deseado. Una vez calculada la dosis de carga, luego se repite la misma cantidad por infusión continua durante las próximas 4 horas.
En caninos con manifestaciones de dolor grave el fentanilo se administra a razón de 2 µg/kg a modo de dosis de carga, seguida por una infusión de 1-6 µg/kg/min siempre por vía IV. En felinos la dosis de carga es de 1 -2 µg/kg y la tasa de infusión es de 1 -4 µg/kg/min (se recuerda que 1 mg es equivalente a 1000 µg).
La duración de la analgesia para el fentanilo es, tanto en caninos como en felinos, semejante al tiempo de infusión más 20-30 minutos. Para aplicar este esquema a los análogos del fentanilo se ajusta la dosis en función de la potencia relativa del compuesto elegido, teniendo en cuenta que el sufentanilo es 10 veces más potente, con una duración de 1 0-1 5 minutos y el alfentanilo posee sólo el 25% de la potencia del fentanilo y su duración es similar a la del sufentanilo.
El remifentanilo se infunde a razón de 0,025 a 0,1 µg/kg/min y su efecto expira al suspender la administración.
El alfentanilo, sufentanilo y remifentanilo se utilizan más durante la anestesia que en el manejo del dolor en pacientes conscientes.
Además del efecto analgésico estos compuestos permiten reducir la ansiedad del animal, mejorando su manipulación. La combinación con tranquilizantes (neuroleptoanalgesia), siempre y cuando no esté contraindicado, mejora la acción sedante y analgésica contribuyendo a la estabilidad del paciente.
PARCHES DE LIBERACIÓN SOSTENIDA DE FENTANILO
Los parches de liberación sostenida que contienen como principio activo al fentanilo, se aplican sobre la piel depilada del animal, lo cual genera niveles plasmáticos adecuados del agente durante un largo período de tiempo, promoviendo un efecto analgésico sostenido, hasta que se agota el compuesto. En caninos, los niveles terapéuticos se logran luego de pasadas las primeras 24 horas de colocado el parche; el período de latencia en los felinos es menor. En pacientes con dolor agudo, se recomienda comenzar con una dosis de carga por vía parenteral continuando hasta lograr la acción del parche. La duración del parche oscila alrededor de 72 horas.
Es importante que el operador use guantes para evitar el contacto con la superficie del parche durante su colocación. La zona sobre la que se aplicará el parche se depila y se debe evitar erosionar la piel que contactará con el parche ya que puede alterar la absorción del principio activo. Los lugares más utilizados para la colocación son la pared costal y la región cervical dorsal. En felinos también se puede utilizar la región axilar. El parche debe ser desechado atendiendo las normas previstas por la legislación local del país en el que se utilice.
Si bien el uso de esta forma farmacéutica puede proporcionar una alternativa más en el diseño del protocolo analgésico, se necesita más experiencia para evaluar al máximo sus ventajas. Los efectos colaterales, así como su tratamiento, no difieren de los mencionados anteriormente para los hipnoanalgésicos empleados por otras vías.
Los lineamientos generales recomiendan tener siempre un antagonista selectivo como la naloxona cerca del paciente que recibe un agonista puro para poder tratar eventuales complicaciones. Otra alternativa consiste en administrar un agonista-antagonista como la nalbufina IV, en bolos cada 10 minutos hasta lograr la reversión deseada.
La prescripción de hipnoanalgésicos está legislada en la mayoría de los países del mundo.
ADMINISTRACIÓN ORAL DE HIPNOANALGÉSICOS
La administración oral de analgésicos se restringe más al paciente con dolor crónico. No obstante, existe una importante lista de compuestos, como gran parte de los AINES, que sólo admiten esta ruta.
Los siguientes integran el grupo de hipnoanalgésicos que admiten la vía oral:
Morfina: Comprimidos, 0,3-1 mg/kg PO cada 6-8 horas en caninos.
Butorfanol: Comprimidos, 0,2-1 mg/kg PO cada 1-4 horas en caninos y cada 4 horas en felinos.
Codeína: Comprimidos, 1-2 mg/kg PO cada 2-8 horas en caninos y 0,1-1 mg/kg cada 4-8 horas en felinos.
(No disponibles en México)
CLORHIDRATO DE TRAMADOL: USO EN CANINOS Y FELINOS
TRAMADOL EN CANINOS.
El tramadol puede administrarse durante la premedicación anestésica con el fin de mejorar la analgesia intraoperatoria de los anestésicos inhalados y proporcionar al paciente una recuperación confortable. Su duración de acción, entre 6 y 8 horas, aporta un efecto analgésico residual durante las primeras horas del período de recuperación.
En cirugías de abdomen, traumatológicas y de columna lumbar, el tramadol IM o IV en caninos, se presenta como un buen complemento de los anestésicos inhalatorios aunque no modifica de modo significativo la CAM.
En rinotomías, cirugías de tórax y de columna, tanto torácica como cervical, la analgesia suele ser insuficiente.
La estabilidad cardiovascular a la dosis recomendada la indica como alternativa segura en pacientes con cardiopatías. La alteración del patrón respiratorio, en animales comprometidos, puede promover cuadros de hipoventilación. En estos casos se recomienda no superar la dosis de 1 mg/kg.
El tramadol puede combinarse en la misma jeringa tanto con tranquilizantes como anticolinérgicos. La combinación con tranquilizantes mayores incrementa la acción sedante y justifica una reducción de la dosis.
Cuando se lo combina con agonistas a2, como la xilacina o la medetomidina, puede observarse depresión respiratoria. En estos casos, se recomienda utilizar la vía IM, reducir la dosis final de los agonistas a2 y contemplar la necesidad de atropinizar al paciente.
En el posquirúrgico de pacientes ambulatorios y hospitalizados, el tramadol cada 6-8 horas, se presenta como una alternativa eficaz para la mayoría de las cirugías de abdomen, mastectomías, traumatologías y columnas. En estos casos, la vía se ajusta a las necesidades. El tramadol admite las vías oral, SC, IM e IV.
Cuando el tratamiento del dolor debe prolongarse durante el posoperatorio el esquema sugerido es el siguiente:
2 mg/kg cada 6 horas durante las primeras 24-48 horas y reducir luego a 1 mg/kg o espaciar el intervalo cada 8 horas, según lo requiera el caso.
Como para los demás opioides la combinación del tramadol con AINES produce un efecto analgésico de gran eficacia.
Los efectos colaterales son de escasa ocurrencia. Los trastornos digestivos, frecuentes en seres humanos, no se observan en los pequeños animales. En algunos casos puede detectarse somnolencia.
Las diferentes formas de presentación: gotas, comprimidos, cápsulas e inyectable, permiten diseñar el protocolo en función de las necesidades de cada caso.
TRAMADOL EN FELINOS
El uso del tramadol en felinos merece algunas consideraciones. Combinado con acepromacina puede producir depresión cardiovascular y respiratoria. Por esta razón, la dosis de acepromacina no debe superar los 0,1 mg/kg IM y el tramadol no se debe administrar a una dosis mayor a 1 mg/kg IM. En tratamientos prolongados se propone comenzar cada 6 horas durante las primeras 24-48 horas y espaciar luego el intervalo cada 8 horas, según lo requiera el caso.
La administración del tramadol solo, por vía IV y a la dosis indicada, puede emplearse en pacientes deprimidos y descompensados, siendo una objeción los compromisos de origen respiratorio.
La recuperación suele ser tranquila, rápida y con manifestaciones de dolor infrecuentes. A diferencia de lo que puede observarse con los demás hipnoanalgésicos en esta especie, no se advirtió excitación aun cuando fue administrado sin el agregado de tranquilizantes mayores. Esto último puede deberse al complejo mecanismo de acción del fármaco.
AGONISTAS A2 PRESINÁPTICOS
Los agonistas a2 encuentran una excelente indicación en el manejo del paciente quirúrgico. En combinación con anestésicos disociativos se muestran útiles para realizar intervenciones de corta duración y dolor moderado. La corta duración de su efecto analgésico exigirá suplementar la analgesia durante el posoperatorio. El uso de estos fármacos para el manejo del dolor agudo, tanto en el posoperatorio como en el paciente traumatizado no ha sido extensamente reseñado, aunque se debe tener en cuenta que los potenciales efectos colaterales, como la depresión cardiovascular y la alteración del patrón respiratorio, pueden complicar el cuadro en pacientes críticos o debilitados.
El uso de estos compuestos ha logrado gran aceptación como parte del protocolo anestésico de pacientes sanos (ASA I o II). La xilacina y la demetomidina por vías IV, IM o SC, han sido utilizadas en caninos y felinos para aportar analgesia tanto en el posoperatorio como en procesos de dolor agudo durante 0,5-2 horas.
La infusión continua es una alternativa para prolongar la duración de acción de estos compuestos. La dexmedetomidina a razón de 1 µg/kg/hora, durante la primera hora del procedimiento continuando con 0,5 µg/kg/hora, es un excelente recurso terapéutico en pacientes con dolor de moderado a grave.
Este mismo esquema permite disminuir la CAD del isoflurano y del sevoflurano a valores ligeramente por debajo de la CAM en los pacientes quirúrgicos (datos no publicados). En procedimientos muy traumáticos se administra una dosis de carga de 1 µg/kg IV en no menos de 15 minutos a manera de premedicación, seguido por la tasa de infusión propuesta anteriormente. En los pacientes en los que se administra la dosis de carga, es frecuente observar bradicardias que revierten rápidamente con el agregado de anticolinesterásicos como la atropina o el glicopirrolato. En los animales de escasa talla (menos de 8 kg), más propensos a la bradicardia inducida por el compuesto, se recomienda la
atropinización previa (10 minutos antes).
La xilacina es el compuesto de menor duración del grupo. Cuando se la utiliza por vía IM en la premedicación anestésica, el tiempo durante el cual ejerce su mayor efecto analgésico se “consume” en el preparado del campo operatorio que es de tan sólo 1 5-20 minutos. Para explotar al máximo la acción analgésica de esta droga el autor sugiere administrar la dosis total calculada repartida durante la anestesia mediante una infusión continua.
ANESTÉSICOS LOCALES. BLOQUEOS REGIONALES CENTRALES Y PERIFÉRICOS.
La predecible eficacia para interrumpir la conducción nerviosa de los anestésicos locales ha sido explotada en todo tipo de tratamiento doloroso. El empleo de los anestésicos locales como parte del protocolo anestésico es una maniobra muy difundida en medicina veterinaria. El escaso impacto sobre la economía corporal que produce la utilización de éstos compuestos, sumado a la posibilidad de combinarlos con anestésicos generales a bajas dosis, hace de ésta opción una alternativa a ponderar en pacientes con diversas patologías preexistentes.
Las dr**as más utilizadas son la lidocaína, bupivacaína y ropivacaína. La principal diferencia entre estas radica en el período de latencia, la duración, la intensidad del bloqueo nervioso y finalmente en la toxicidad.
Existen diferentes modalidades para el uso de estos compuestos. Para los bloqueos regionales periféricos, un acabado conocimiento anatómico del recorrido de los diversos nervios, asegura el éxito de la técnica.
Los bloqueos más utilizados incluyen el plexo braquial, las ramas ocular, maxilar y mandibular del nervio trigémino, la infiltración de los nervios intercostales, la infusión interpleural de solución anestésica y la infiltración intraarticular.
El plexo braquial se aborda desde la articulación del encuentro. La aguja se inserta paralela al eje de la columna cervical entre la escápula y la pared del tórax. La solución se instila a la altura del borde caudal de la primera costilla. Se utilizan agujas 22-24G de 5 a 7 centímetros de longitud.
Tanto la rama maxilar como la ocular del nervio trigémino se abordan por punción percutánea. Los puntos de referencia son el arco zigomático y el canto lateral del ojo.
La instilación de grandes volúmenes (2 a 5 ml) se acompaña de una protrusión del globo ocular, que remite rápidamente al absorberse el preparado. La punción vascular accidental se acompaña de hemorragias que producen exoftamias de mayor envergadura y duración. Estas últimas en general evolucionan, sin complicaciones. El coagulo suele reabsorberse en aproximadamente 24 horas.
La rama mandibular del nervio trigémino, que proporciona inervación sensitiva a los dientes mandibulares, se bloquea interceptando el recorrido del mismo a la altura del foramen mandibular, ubicado cranealmente al ángulo de la mandíbula. Este se palpa fácilmente desde el interior de la boca del paciente, hacia caudal del último molar. El bloqueo puede realizarse desde el interior de la cavidad bucal o en forma percutánea introduciendo la aguja por ventral de la mandíbula hasta hacer coincidir la punta de la misma con el dedo que palpa el foramen. En ese mismo lugar se inyecta la solución anestésica. En general la resistencia a la instilación es mayor que en otros sitios debido a las características de los tejidos en esa zona.
El bloqueo de los nervios intercostales se realiza introduciendo la aguja en forma percutánea. La punción se realiza lo más próxima a la unión costo-vertebral, sobre el borde caudal de la costilla. La solución anestésica se instila luego de haber atravesado los músculos intercostales sin ingresar al espacio pleural. Se suele bloquear el espacio intercostal afectado más hacia caudal y dos hacia craneal del mismo.
La inyección intraarticular de anestésico es una maniobra práctica y de fácil ejecución. Los puntos de referencia para el abordaje articular dependerán de la articulación afectada. El volumen de anestésico a instilar se relaciona con la capacidad articular. Se deberá evitar una excesiva distensión de la cápsula articular.
El autor utiliza lidocaína al 2% presentada como gel estéril. Este preparado suele aportar, merced a su lenta eliminación, un prolongado efecto analgésico (más de 24 horas).
El uso de la anestesia epidural se ha difundido enormemente en los últimos años tanto en pequeños como en grandes animales. La instilación de anestésicos locales y analgésicos con diferentes mecanismos de acción, ha sido utilizada tanto para el tratamiento del dolor intra como postoperatorio.
En caninos y felinos la punción se realiza generalmente en el espacio lumbosacro, bajo estrictas condiciones de asepsia. La extensión del bloqueo metamérico, en la anestesia epidural, depende del volumen instilado y de la concentración del fármaco utilizado y del sitio por el cual se aborda el espacio epidural. Existen diferentes modalidades para calcular la dosis a administrar.
En pequeños animales se puede hacer sobre la base del peso corporal o la longitud de la columna vertebral. La anestesia epidural permite realizar un sinnúmero de intervenciones quirúrgicas. Es principalmente utilizada en cirugías del miembro posterior, perineales y abdominales. El abordaje quirúrgico del abdomen exige bloqueos extensos (hasta T5) ya que tanto las vísceras como el peritoneo parietal son y se comportan como estructuras continuas. Se recomienda atropinizar a los pacientes que serán sometidos cirugías abdominales.
La anestesia epidural está contraindicada en pacientes con cuagulopatías, hipotensos y en aquellos que presentan infección en los tejidos por los que debe transcurrir la aguja. La abundante presencia de numerosos receptores opiáceos en la sustancia gelatinosa del asta dorsal de la médula espinal permite que pequeñas dosis de hipnoanalgésicos, aproximadamente una décima parte de una dosis por vía sistémica, instiladas en el espacio epidural promuevan un prolongado efecto analgésico.
Este se expresa a nivel somático y visceral sin interferir con las funciones sensitivas y motoras. Otros compuestos como los agonistas alfa2 y la ketamina son también, utilizados en medicina veterinaria por ésta vía. La droga elegida es diluida en solución fisiológica y el volumen final se ajusta al tamaño del paciente.
