07/04/2021
DISFUNCIÓN COGNOSCITIVA EN PACIENTES GERONTES
DEFINICIÓN:
Condición médica caracterizada por signos correspondientes a uno o más problemas conductuales, pérdida de capacidades cognitivas y cambios cronobiológicos de comienzo geriátrico, que no son atribuibles solo a un deterioro sensorial o motor, o explicadas por patologías físicas o comportamentales primarias. La demencia senil es una condición patológica y no solo el cambio debido al envejecimiento.
EPIDEMIOLOGÍA:
El 65% de los caninos entre 11 y 16 años de edad presentan por lo menos un signo de DC. Con 11 y 12 años se presenta un 30% y con 15 y 16 años un 60% de pacientes afectados. El 50% de los felinos de entre 11 y 15 años de edad y el 75% de los de 16 a 20 años tuvieron problemas de deterioro conductual y cognitivo. Si bien la DC es común en perros viejos y la prevalencia aumenta con la edad, el dueño no lo percibe o la adjudica al envejecimiento normal y considera que no se puede hacer nada, precipitando la decisión de eutanasia.
ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA:
No se ha establecido definitivamente la etiología del proceso degenerativo y hay una controversia sobre la influencia de los cambios anatomopatológicos en la etiología de la enfermedad. La función cognitiva canina y felina tiende a disminuir con la edad. La causa primaria reside a nivel de una menor producción de energía y secundariamente a un daño oxidativo de las células cerebrales, acompañado a nivel neurobioquímico de una disminución de los niveles de acetilcolina, dopamina, noradrenalina y serotonina, debido al aumento de actividad de la MAO-B y de la acetilcolinesterasa.
El glutamato, otro neurotransmisores relacionado con el aprendizaje y la memoria, también se ve afectado en varias regiones del cerebro.
Muchos creen que la acumulación extracelular del betaamiloide (β-A) en el cerebro es el primer paso de la enfermedad. Estos cambios neuropatológicos estarían influenciados por la genética de las razas caninas. Otros sostienen que la causa inicial es la producción de grandes cantidades de proteína tau hiperfosforilada (TAU) en distintas regiones cerebrales de las afectadas por el depósito de β-A y en etapas más tempranas de la enfermedad. Por ultimo algunos proponen que el mecanismo desencadenante sería el estado inflamatorio resultante del depósito del β-A y la consecuente producción de altas concentraciones de citoquinas toxicas durante la fagocitosis (microglía) y reparación (astrocitos) de las lesiones.
En los casos severos de estos cuadros confusionales en animales seniles se encuentran las mismas lesiones neuropatológicas que en personas con demencia.
El proceso de la enfermedad no afecta las habilidades cognitivas de igual forma, lo cual podría deberse a que afecta distintas partes de la corteza a distinto tiempo. El β-A tiende a acumularse temprano y en grandes cantidades en la corteza prefrontal, comenzando a la edad de 9 años. Luego progresa hacia la región temporal, piriforme, hipocampo y más lentamente a la región occipital, y se propaga desde las capas profundas de la corteza hacia las capas superficiales. También se deposita en las paredes de los vasos sanguíneos asociados a los ventrículos, originando una angiopatía amiloide y en algunos casos hemorragia cerebral. Los signos propios de deterioro prefrontal incluyen actividades de sustitución, caminar estereotipado y déficit de autocontroles.
El compromiso temporal se manifiesta por hipoacusia y vocalización excesiva y al afectarse el área parietal se observa desorientación y pérdida de visión. Probablemente todos estos mecanismos, y no uno solo, contribuyan a la fisiopatología de la demencia senil. Los cambios morfológicos incluyen: reducción de la masa cerebral, aumento de la profundidad de los surcos, agrandamiento de los ventrículos laterales, fibrosis meníngea, reducción del número de neuronas corticales, menor arborización dendrítica en la corteza prefrontal, gliosis con hipertrofia de astrocitos, neuronas cubiertas con placas de β-A, acumulo de TAU sin formación de ON y hemorragia perivascular.
SIGNOS CLÍNICOS:
El diagnóstico requiere de los signos de cambio de conducta y deterioro cognitivo en uno o más de los siguientes patrones de comportamiento:
-Conducta exploratoria: Cambios en la interacción con el medio manifestados por alteración de la conducta exploratoria; aparente incapacidad para reconocer lugares; deterioro en la orientación espacial o confusión manifestada por mirada fija en el espacio, deambulación sin sentido en la casa, inmovilización en una esquina o en el lado erróneo de la puerta; lamido, masticación, excavación o rascado excesivo; dificultad para encontrar el plato de comida; quedar atrapado entre muebles.
-Conducta social:
Reducida interacción homo y heteroespecífica, menor tolerancia a la separación, hiperapego, menor necesidad de afecto, menor saludo en las llegadas, conflicto jerárquico.
-Conducta de eliminación:
Micción y o defecación en lugares inadecuados sin tener en cuenta al propietario, la situación y el sitio. Enuresis y o encopresis.
-Conducta de acicalamiento:
Acicalamiento excesivo, disminuido o ausente.
-Conducta alimenticia:
Falta de interés en la comida con hiporexia, apetito selectivo, anorexia o pica.
-Ciclo sueño - vigilia:
Alteraciones del ciclo, la calidad o la cantidad del sueño. Inversión del ciclo durmiendo de día y deambulando o vocalizando de noche a veces en forma compulsiva. También puede haber hipersomnio o hiposomnio.
-Aprendizaje y memoria:
Perdida de la memoria a corto plazo manifestada por confusión al enfrentarse a tareas simples rutinarias. Alteraciones de conductas aprendidas anteriormente como los hábitos de higiene.
Respuesta retardada a las órdenes.
Aparente incapacidad para reconocer personas y animales familiares.
Pérdida de los hábitos alimentarios delicados.
Déficit en la adquisición de nuevos aprendizajes por condicionamiento.
-Ánimo o alerta:
Cambios en la reactividad a estímulos rutinarios con disminución o aumento de las respuestas. En el primer caso cursa con reducción del alerta mental, escasa atención al ambiente, disminución de la actividad y menor reactividad a estímulos sensorios como localizar sonidos. En el segundo con menor tolerancia a las interacciones, aumento de la irritabilidad, agresión irritativa y vocalizaciones excesivas.
La categorización de los signos permite facilitar el diagnóstico, clarificar la comunicación entre clínicos e investigadores y dar parámetros objetivos de referencia para estudios sobre fisiopatología, prevalencia y tratamiento.
DIAGNÓSTICO:
Hasta el presente el diagnóstico requiere una anamnesis y observación detallada para poder detectar la presentación de uno o más problemas comportamentales, con especial atención en la edad de comienzo (gerontes) y la progresión de la alteración. Frente a tal situación el primer paso es descartar problemas físicos y comportamentales primarios. Acto seguido la lista de signos puede usarse como un referente basal y rellenarla después de un tratamiento para determinar la evolución.
Hasta el presente el criterio de diagnóstico utilizado es el de dos o más signos de por lo menos una de las
siguientes categorías (DISHA):
1) Desorientación.
2) Alteración de las interacciones sociales o relación con la familia.
3) Disturbios del ciclo sueño – vigilia.
4) Pérdida de los hábitos de eliminación.
5) Disminución de la actividad.
En todos los casos es necesario realizar un hemograma completo, bioquímica sérica, ionograma y análisis de o***a completo. En algunos casos se debe realizar también una evaluación endócrina, electrocardiograma, radiografías y ecografías. La evaluación estructural del cerebro se puede realizar con resonancia magnética (RM). No solo permiten identificar o descartar causas vasculares y neoplásicas, si no que también aporta datos sobre reducción del volumen cortical e hipertrofia de los ventrículos laterales por degeneración neuronal relacionada con la edad.
El problema es que existen importantes diferencias individuales. Sin embargo las alteraciones funcionales no se pueden evaluar con estos medios.
En tal sentido en un futuro no muy lejano tal vez podamos recurrir a las técnicas de tomografía computada por emisión de fotón único (SPECT) y a la tomografía por emisión de positrones (PET). Estos estudios tienen la habilidad de visualizar tridimensionalmente parámetros funcionales como el metabolismo y el flujo sanguíneo de determinadas áreas cerebrales, a través de marcadores unidos a receptores.
Por ahora el diagnóstico definitivo solo puede realizarse por histopatología posmorten en muestras de cerebro tomadas por necropsias. Los diagnósticos diferenciales con DC serían ciertas neoplasias encefálicas, encefalitis, déficit sensoriales y motores, cardiopatías, uropatías, gastroenteropatías, endocrinopatías, traumatismos y trombosis. También se han descrito otras condiciones en perros seniles como el síndrome confusional, la depresión de involución y la distimia del perro viejo. Lo cual avalaría la hipótesis de la existencia de un conjunto de enfermedades seniles equivalentes a las demencias, de las cuales la más grave sería la DC. Sin embargo se debe tener muy presente que pacientes diagnosticados con problemas físicos (hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo, insuficiencia cardiaca, renal o hepática) o comportamentales (ansiedades, fobias, sociopatías) primarios pueden tener comorbilidad con DC.
PRONÓSTICO:
La enfermedad no tiene cura y en ese sentido el pronóstico es de reservado a grave. El curso es lento con deterioro progresivo de la función cognoscitiva en el mejor de los casos. El objetivo del tratamiento es poder lograr una mejoría significativa de los signos clínicos y retardar el proceso patológico subyacente. En esos casos el paciente se debe reevaluar cada 3 a 6 meses. Las máximas sobrevidas se encuentra entre los 12 y los 24 meses posteriores al establecimiento del cuadro clínico.
Tratamiento:
Implica cambios en el entorno del paciente, fármacos, terapia cognitivo-conductual, manejo nutricional y vigilancia periódica.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
Se debe tener presente que con graves cambios degenerativos la respuesta a fármacos es pobre o nula.
-Selegilina (Brintenal): IMAO que aumenta la síntesis y la concentración sináptica de D y disminuye su recaptación y degradación al inhibir selectivamente y en forma irreversible a la MAO-B. También disminuye la producción de radicales libres y aumenta la eliminación de los mismos por estimular la superóxido dismutasa, disminuyendo el estrés oxidativo. Tiene un efecto de neuroprotección por disminuir o alterar la apoptosis neuronal y aumentar la síntesis o liberación de factores de crecimiento cerebral. El 77% de los perros mejoraron al mes de tratamiento y algunos más al segundo mes. No administrar junto con ISRS, ATC, IMAO o amitraz.
-Nicergolina (Sermión): Antagonista de los adrenoreceptores alfa-1 y alfa-2 que produce aumento del flujo sanguíneo cerebral, aumentando el aporte de oxígeno a las neuronas y ejerciendo una acción neuroprotectora sobre las células, de esta forma limita el daño causado por la hipoxia crónica o por los ataques de anoxia. Actúa inhibiendo la formación de peróxido y puede actuar como un basurero de radicales libres. El efecto se evidencia dentro del mes de tratamiento. -Propentofilina: Incrementa el suministro de oxígeno al sistema nervioso central (SNC) sin aumentar las demandas de glucosa. Inhibe la agregación plaquetaria y la formación de trombos. Hace más distensibles los eritrocitos e incrementa el flujo sanguíneo.
-Citicolina (Reagin): Estimula la síntesis de fosfolípidos de la membrana neuronal (como la fosfatidilcolina). En perros sanos mejora las operaciones complejas.
-Galantamina (Numencial): Es un inhibidor de la acetilcolinesterasa, potenciando la neurotransmisión colinérgica. Mejoran los síntomas y frena el progreso de la enfermedad, supuestamente, inhibiendo la síntesis de beta-A. Antioxidantes: La vitamina E atrapa oxiradicales libres y protege a las neuronas contra el daño oxidativo. La vitamina C ayuda a regenerar a la vitamina E. También se utilizan cofactores mitocondriales y L-carnitina.
-Memantine (Akatinol): Modulador del glutamato, antagonista selectivo de baja afinidad NMDA.
-Melatonina (Melatol): Cronobiótico que regula el ciclo sueño–vigilia. Antioxidante e inmunoestimulante.
NUTRICIONAL:
Incorporar frutas y vegetales a la dieta, como cítricos, uva, espinaca, tomate y zanahoria, que aportan flavonoides y carotenoides. También se puede suministrar una dieta para edad avanzada con restricción calórica, de ácido fólico y omega 3.
Cognitivo-conductual
Reintroducción del animal al grupo familiar si fue excluido por su condición. Restablecimiento de los contactos por parte de los propietarios. Proveer un ambiente tranquilo y previsible. Continuar con los estímulos que puedan ayudar a mantener la función cognitiva. Implementar órdenes simples con premios claros, los que varían de uno a otros pacientes y que pueden ser juguetes, caricias o comida. Sesiones cortas de ejercicio y juego simple. No utilizar ningún tipo de castigo.
Autor: MV Rubén E. Mentzel, Buenos Aires, Argentina
