21/04/2022
Lupus discoide canino.
Introducción
La autoinmunidad patológica se define por reacciones de base inmunológica, persistentes y de larga duración, en las que intervienen antígenos propios (autoantígenos). Su expresión clínica es consecuencia de la alteración del órgano que es afectado. El lupus se puede clasificar como lupus eritematoso sistémico (LES), el cual genera una afección multisistémica que afecta a múltiples órganos, y lupus eritematoso discoide (LED), considerado por algunos autores (en medicina humana) como una forma de LES limitada a la piel y sin afección sistémica.
Etiopatogenia
El LED es un trastorno crónico cutáneo de carácter autoinmune, relativamente benigno, que no causa compromiso sistémico y produce lesiones características con despigmentación. En medicina veterinaria, no se ha verificado su relación con el LES, ni la progresión de éste a LED, como sucede en los seres humanos.
En los pacientes con LED, las células plasmáticas son prominentes, lo cual sugiere la importancia potencial de los linfocitos B en la patogenia. La luz del sol también desempeña un papel relevante dado que, en el 50% de los casos, puede agravar el estado del paciente, y la fotosensibilización se considera uno de los principales factores en la patogenia de este trastorno.
La etiología del LED parece ser multifactorial. Sus cinco características distintivas son:
1) Fotosensibilidad (las lesiones pueden ser producidas por luz solar de los espectros UvB y UvA)
2) Daño de los queratinocitos (asociado con los linfocitos T y macrófagos contiguos)
3) Infiltrado linfohistiocitario
4) Producción de autoanticuerpos
5) Depósito de complejos inmunitarios.
La exposición a la luz UV puede inducir o exacerbar las lesiones cutáneas en la mitad de los casos. Sin embargo, la infusión de anticuerpos antinucleares (AnA) no produce lesiones cutáneas y los complejos inmunitarios se depositan en la zona de la membrana basal, una vez producidos los cambios dermatohistopatológicos (hasta 6 semanas después del inicio de los cambios inflamatorios).
Algunas hipótesis actuales acerca de la patogenia de las lesiones cutáneas en individuos con susceptibilidad genética son:
- La penetración de la luz ultravioleta (UvB y UvBA) hasta las células basales epidérmicas induce expresión aumentada sobre la superficie del queratinocito de la molécula 1 de adherencia intercelular (ICAM-1) y de autoantígenos.
- Los autoanticuerpos específicos contra estos antígenos, presentes en el plasma y el líquido tisular que bañan la epidermis, se adhieren a los queratinocitos e inducen citotoxicidad celular dependiente del anticuerpo en los queratinocitos.
- Los queratinocitos lesionados liberan Il-2 y otras sustancias que atraen a los linfocitos y producen el infiltrado linfohistiocitario. El resultado es un infiltrado crónico que promueve la citotoxicidad.
- Los queratinocitos lesionados liberan cantidades elevadas de TnF-α, Il-1 e Il-6, lo cual se asocia con incremento de AnA y aumento en la actividad de las células B y la producción de IgM. Esto conduce a activación inapropiada de la apoptosis.
Reseña
El LED es una enfermedad que no tiene predilección por raza ni s**o. Sin embargo, las razas Collie, Pastor de Shetland, Husky siberiano, Spaniel británico, ovejero alemán, Kurzhaar y todas sus cruzas parecen tener predisposición.
Signos clínicos
Los signos clínicos iniciales se concentran en la nariz e incluyen despigmentación, eritema, descamación y pérdida de la arquitectura normal. La despigmentación se manifiesta como una alteración de la coloración que tiende a un gris azulado, o como eritema sobre el plano nasal, el pliegue alar o los labios. Estas máculas despigmentadas progresan con rapidez a zonas atróficas deprimidas. La conversión de la arquitectura normal rugosa en empedrado del plano nasal a una superficie lisa es un signo precoz que puede contribuir al diagnóstico. Todas las lesiones mencionadas pueden asentar, aunque con menos frecuencia, en puente nasal, área periocular, pabellón auricular, región distal de los miembros, labios y ge***ales. También son probables las lesiones en la cavidad oral que se presentan como pequeñas úlceras puntiformes y suelen comprometer la lengua o el paladar.
A medida que la enfermedad progresa, aparecen lesiones tardías que suelen consistir en erosión, ulceración, encostramiento y alopecia. En los casos avanzados, pueden observarse cicatrización, marcada pérdida tisular con daño del cartílago nasal rostral (las piodermias secundarias contribuyen a este fenómeno de pérdida del cartílago), úlceras nasales profundas que pueden lesionar las arteriolas causando hemorragias episódicas, y prurito y dolor de intensidad variable. La exposición a la luz ultravioleta suele exacerbar o precipitar el LED en un 50% de los casos. Por esta razón, la enfermedad suele tener picos estacionales, y se manifiesta sobre todo durante el verano y en regiones de climas cálidos. Es factible que la exposición a los rayos Uv y la irritación crónica de la piel despigmentada de la nariz generen un carcinoma de células escamosas.
Diagnóstico
El diagnóstico definitivo se fundamenta en la anamnesis, los signos clínicos y la biopsia cutánea para histopatología e inmunohistopatología.
Inmunohistopatología
Los estudios inmunohistopatológicos como la inmunofluorescencia contribuyen al diagnóstico, pero pueden arrojar resultados falsos, tanto positivos como negativos, dada su falta de estandarización universal. La evaluación inmunopatológica revela una banda granulosa o rugosa de inmunoglobulinas y/o complemento a lo largo de la membrana basal. El inmunorreactor del complemento más común encontrado en el perro es el C3. Asimismo, se detectan IgG, IgA e IgM, de modo que se recomienda el testeo de los anticuerpos individuales.
Histopatología
La histopatología revela una dermatitis de interfase (entre dermis y epidermis) hidrópica, liquenoide o ambas. Estos cambios son altamente sugestivos de lupus.Las características más importantes para el LED comprenden degeneración hidrópica focal de las células básales epidérmicas, incontinencia pigmentaria, engrosamiento focal de la zona de la membrana basal, queratinocitos apoptóticos (individuales mu***os) y acumulación marcada de células mononucleares y plasmáticas alrededor de los vasos y apéndices dérmicos. Un exceso de mucinosis dérmica en grado variable es una característica común.
Toma de muestra para histopatología e inmunopatología:
Las mejores muestras para histopatología son las máculas despigmentadas eritematosas no ulceradas y las lesiones escamosas atróficas. Las muestras para inmunopatología se toman de las máculas despigmentadas eritematosas no ulceradas y son transportadas en medio de Michel que las mantiene durante períodos extensos, sin provocar alteraciones en los resultados. Las muestras, tanto para histopatología como para inmunopatología, se obtienen con el paciente sedado o bajo anestesia general. Si se emplea sedación, es necesaria la anestesia local con lidocaína inyectada por vía SC. El modo más sencillo de tomar la muestra es con un sacabocados no mayor de 4-6 mm, para no lesionar demasiado la nariz. El espécimen se extrae con suavidad, el exceso de sangre se seca y se realiza la fijación en formol. El sitio muestreado se cierra con sutura cruzada o puntos interrumpidos simples.
Otros
Los resultados de las pruebas de laboratorio habituales (análisis de o***a, hemograma, perfil bioquímico sérico, electroforesis de proteínas séricas) no son relevantes. Las pruebas para detectar AnA (anticuerpos antinucleares) y células lE (células de lupus eritematoso) suelen ser negativas; si son positivas, los títulos suelen ser bajos.
Diagnóstico diferencial
Dermatitis solar nasal, pénfigo eritematoso, pénfigo foliáceo, linfoma epiteliotrópico, reacción medicamentosa, síndrome uveodermatológico, LES, eritema multiforme, micosis fungosa, síndrome vogt-Koyanagi-Harada, reacciones por contacto, carcinoma de células escamosas, traumatismo, dermatitis solar, despigmentación nasal, vitíligo, dermatomiositis.
Pronóstico
El pronóstico del LED suele ser bueno, si el animal se mantiene lejos de la exposición solar, aunque puede ser necesario el tratamiento de por vida.
Autores: Cañada, Cristian; Fogel, Fernando A.; Fresneda
Tratamiento
El tratamiento del LED debe ser individualizado. En los casos leves, las medidas iniciales consisten en suspensión de la exposición solar intensa (8:00 a 17:00 horas), aplicación de filtros solares hidrorresistentes con SFP (factor de protección solar) 15 o mayor, cada 12 o 24 horas, y administración de vitamina E y esteroides tópicos. Estas medidas son beneficiosas en todos los pacientes. La corticoterapia inicial debe basarse en el empleo de agentes potentes, como betametasona o fluocinolona en DMSo (dimetil sulfoxido), cada 12 horas para ser más exitosa. Todos los animales deben ser revaluados a las 6 semanas del inicio del tratamiento.
Una vez que la dermatosis ingresa en fase de remisión, los glucocorticoides tópicos se aplican según necesidad (cada 24, 48 o 72 horas) y los agentes menos potentes (hidrocortisona al 1-2%) pueden ser suficientes para el mantenimiento. Uno de los glucocorticoides tópicos más recomendados es la mometasona en loción o crema. En algunos casos, la prednisolona por vía sistémica en dosis adecuadas hasta la remisión, y luego cada 48 horas es eficiente.
La vitamina E (dl-α tocoferol acetato) se recomienda como terapia segura, dado que su utilización permitiría disminuir la dosis de glucocorticoides tópicos y sistémicos. Este agente se administra por vía sistémica 2 horas antes o después de comer. El beneficio clínico se observa 1-2 meses después de comenzar el tratamiento. En algunos casos, se pueden administrar ácidos grasos omega-3/omega-6 en lugar de vitamina E o, incluso, ácidos grasos con vitamina E.
Si no se obtiene respuesta con la terapia con corticoides y vitamina E, se puede utilizar como tratamiento alternativo la combinación de tetraciclina y niacinamida, que es eficaz en el 70% de los casos.
En los casos refractarios, o cuando el propietario considera que es necesario un control más eficiente, pueden administrarse prednisolona o prednisona, cada 24 horas, por vía oral. En los pacientes más graves, se puede agregar otro fármaco, como azatioprina (inmunosupresor que inhibe la síntesis de ADn y ARn y la mitosis), o clorambucilo. Los propietarios deben entender que el LED rara vez pone en peligro la vida del animal, pero se debe tener precaución por el efecto mielosupresor de estas dr**as. Por esta razón, es necesario supervisar hemograma, recuento plaquetario (a causa de la mielosupresión) y panel químico (por la hepatotoxicidad) cada 2 semanas, durante las primeras 12-16 semanas de tratamiento.
En la actualidad, se utilizan otras dr**as inmunosupresoras como ciclospo***a, tacrolimus, ciclofosfamida y pentoxifilina. La ciclospo***a es un inhibidor selectivo de los linfocitos T y suprime la respuesta celular temprana a estímulos antigénicos y reguladores, si se combina con un corticoesteroide, las dosis de ambas dr**as pueden reducirse a la mitad. También hay una presentación tópica que se utiliza 2-3 veces/día hasta obtener un resultado positivo. Otra droga que actúa inhibiendo los linfocitos T es el tacrolimus, este fármaco se presenta en una formulación de uso tópico al 0,1 y 0,3%.
La ciclofosfamida se utiliza por su efecto supresor sobre los linfocitos T y B (inhibiendo la síntesis de ADn y ARn), aunque se caracteriza por tener un efecto mayor sobre los últimos. La pentoxifilina es un medicamento indicado en los procesos de vasculitis y actúa mediante inhibición de la fosfodiesterasa, reduciendo el efecto endotóxico negativo de las citosinas, para valorar su eficacia, es necesario un curso terapéutico de 6-8 semanas.
Autor: Cañada, Cristian; Fogel, Fernando A.; Fresneda
Imagen: MVZ Jaime Alberto Ramos Ramos
