26/04/2024
𝐄𝐡𝐫𝐥𝐢𝐜𝐡𝐢𝐨𝐬𝐢𝐬 𝐜𝐚𝐧𝐢𝐧𝐚
PARTE 2
ＤＩＡＧＮÓＳＴＩＣＯ
El diagnóstico de la EC se basa en la anamnesis y reseña del paciente, signos clínicos, la detección de garrapatas durante el examen clínico, y, además, se apoya en los hallazgos de laboratorio encontrados en el hemoleucograma y bioquímica sanguínea, detección del organismo mediante extendido de sangre o identificación del antígeno o anticuerpo por medio de serología o PCR. Si bien no existen signos patognomónicos de la enfermedad, el análisis de la sintomatología clínica es fundamental para, en su caso, poner en marcha las pruebas encaminadas al diagnóstico de esta enfermedad.
● ʜᴇᴍᴏʟᴇᴜᴄᴏɢʀᴀᴍᴀ
Esta es una prueba en la cual se analizan diferentes células sanguíneas de forma cualitativa y cuantitativa, ofreciendo datos para confrontar con valores de referencia. El principal hallazgo es la trombocitopenia (aparece 15-20 días post infección y puede permanecer durante todas las fases), también se puede observar leucopenia, anemia normocítica normocrómica no regenerativa, en la fase crónica es común encontrar pancitopenia y anemia aplásica, la cual indica la aplasia medular.
Puede encontrarse hiperglobulinemia debido al estímulo antigénico crónico, esto acompañado de hipoalbuminemia por consumo durante el proceso inflamatorio, catabolismo proteico, hepatopatías y proteinuria. Es importante destacar la importancia del hallazgo de la trombocitopenia debido a que es la anormalidad más frecuente y consistente en perros con EC, se da en más del 90% de los casos. El recuento plaquetario no siempre se correlaciona con la presencia y gravedad de cuadros hemorrágicos, pudiéndose encontrar trombocitopenia en ausencia de hemorragia y hemorragias en ausencia de trombocitopenia.
● ʙɪᴏQᴜÍᴍɪᴄᴀ ꜱᴀɴɢᴜÍɴᴇᴀ
Con respecto a la funcionalidad renal se reporta elevación de BUN y creatinina la cual puede tener un origen pre renal (por deshidratación) o renal (por enfermedad renal primaria debido a glomerulopatías). Al evaluar la funcionalidad hepática es común observar aumento de las enzimas hepáticas como ALT (alanina aminotransferasa) y FA (fosfatasa alcalina) en aproximadamente 80 a 90% y 25 a 60% respectivamente de los pacientes principalmente durante la fase aguda, debido a la destrucción de los glóbulos rojos y la hepatomegalia.
● ᴜʀɪᴀɴÁʟɪꜱɪꜱ
En el uroanálisis las dos alteraciones más frecuentes son la proteinuria y la hematuria debido a la existencia de una glomerulonefritis inmunomediada. La densidad específica de la o***a se encuentra disminuida, así como en los pacientes inmunosuprimidos es posible la aparición de infecciones secundarias con bacteriuria. El análisis de o***a demuestra proteinuria (1+ a 3+ de albúmina), hematuria microscópica (desde 4 a 30 células por campo de alta potencia), además 0 a 2 leucocitos por campo de alta potencia (valores normales: negativo). Además, se ha observado una relación inversamente proporcional entre la cantidad de proteína perdida en la o***a y la concentración sérica de albúmina, por lo que la presencia de proteinuria es un indicador importante de la disminución de la albúmina en sangre.
● ᴇxᴀᴍᴇɴ ᴍɪᴄʀᴏꜱᴄÓᴘɪᴄᴏ
Esta es una técnica rápida, sencilla y económica; se realiza a través de un frotis directo de muestras de sangre periférica, preparaciones de capa leucocitaria, médula ósea, aspirados de tejidos y líquidos biológicos como líquido cefalorraquídeo y líquido sinovial, su objetivo es observar los cuerpos de inclusión; se pueden utilizar diferentes tinciones como eosina-azul (Romanovsky), tinción de Wright, Diff-Quik, de Giemsa o de Leishman. En el caso de sangre se observa la mórula de E. canis en monocitos y/o linfocitos, sin embargo, es un método poco sensible debido a que solo en un 4% de los casos agudos es posible observar la mórula. Debido a que en un paciente pueden coexistir infecciones mixtas causadas por otros microorganismos transmitidos por garrapatas, la visualización de mórulas en una extensión de sangre, si bien indica infección, no indica el tipo de agente ehrlichial responsable.
● ᴘʀᴜᴇʙᴀꜱ ᴍᴏʟᴇᴄᴜʟᴀʀᴇꜱ
Aquí se incluye la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que detecta secuencias de ácidos nucleicos características del organismo (Ehrlichia spp.) Esta prueba es considerada altamente sensible en la etapa aguda de la enfermedad. Esta prueba puede detectar Ehrlichia spp. tempranamente, de 4 a 10 días post inoculación, en pacientes infectados experimentalmente. La muestra puede ser cualquier tejido del hospedador que pueda portar al agente investigado. Si bien el diagnóstico molecular parece ser la prueba más específica y fiable en cuanto a la detección de organismos, tiene también sus limitaciones. Así la extremada sensibilidad de estas pruebas, puede conducir con facilidad a resultados falsos positivos por contaminación, incluso tras la muerte del microorganismo investigado, sus ácidos nucleicos pueden permanecer en el hospedador, sin que el periodo de permanencia de los mismos se conozca en la actualidad y aunque es menos probable, se pueden observar falsos negativos debido a la presencia en la muestra de inhibidores de la PCR, como la heparina, también, la elección de la muestra puede condicionar los resultados. Las Ehrlichias podrían permanecer secuestradas en células de tejidos del sistema mononuclear fagocitario (como bazo, médula ósea); generalmente las muestras empleadas en el diagnóstico rutinario proceden de sangre del paciente, por lo que se podría obtener resultados negativos en sangre y existir Ehrlichia canis secuestrada en otros tejidos. Esta prueba puede ser usada no sólo para el diagnóstico de la enfermedad, sino también para evaluar la eliminación del patógeno después del manejo antibiótico, con lo cual puede reducirse el riesgo de reinfección del paciente o determinarse el estado del paciente como portador en la etapa subclínica de la enfermedad.
● ᴘʀᴜᴇʙᴀꜱ ꜱᴇʀᴏʟÓɢɪᴄᴀꜱ
Son las pruebas más utilizadas, estas no detectan el organismo causal, sino los anticuerpos producidos frente al agente, aquí se incluye la inmunofluorescencia indirecta (IFI) y el ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA). La IFI se encarga de detectar anticuerpos para Ehrlichia spp., esta prueba es considerada la prueba de oro (Gold estándar), sin embargo, no es la prueba de primera elección debido a su elevado costo, su ventaja frente a ELISA es que reporta los títulos de anticuerpos. La ELISA es una prueba cualitativa que detecta anticuerpos IgG, su ventaja frente a IFI es que permite diferenciar entre cada especie, actualmente existen muchas pruebas comerciales de este tipo, como SNAP 3Dx® y SNAP 4Dx® de laboratorios IDEXX.
Estos kits de prueba están diseñados para detectar anticuerpos IgG en pacientes infectados a partir de los 14 a 15 días post infección, debido a que entre los días 4 a 7 aparece la IgM e IgA y a partir del día 15 aumenta la IgG. Estos kits están basados en el principio de inmunocromatografía, la cual está comprendida de una membrana de nitrocelulosa o nylon, en donde se encuentran absorbidos en la línea de reacción, anticuerpos contra el antígeno que buscamos y sobre la línea de control, anticuerpos anti conjugado, de forma que cuando la muestra contiene el antígeno, este fluye por la membrana quedando retenido en la línea de reacción y visualizándose como un punto o línea coloreado para indicar un resultado positivo.
En fases iniciales de la infección aguda y en la fase crónica se pueden encontrar títulos negativos, en el primero por baja producción de una respuesta humoral y en la segunda por agotamiento de la producción de anticuerpos. Con estas pruebas se puede detectar los anticuerpos anti-ehrlichia en pacientes infectados experimentalmente, a partir de los siete días post infección, aunque algunos no desarrollan los anticuerpos sino hasta 28 días después de la infección, debido a esto, es determinante la fase de la enfermedad en la cual se realiza la toma de la muestra, ya que se pueden presentar diagnósticos erróneos.
El diagnóstico serológico puede ser poco confiable debido a la demora en la respuesta de anticuerpos durante la fase aguda de la enfermedad, a la reacción cruzada con otros organismos íntimamente relacionados (como Anaplasma spp. y Neorickettsia spp.) y a la persistencia de los anticuerpos después de la resolución de la infección, lo que dificulta diferenciar entre el estado subclínico de la enfermedad y una infección anterior.
Los títulos elevados de anticuerpos se pueden observar tras la exposición al agente, durante la fase aguda, subclínica y crónica de la infección e incluso después de un tratamiento efectivo. Por ello es importante entender que un diagnóstico serológico positivo puede indicar infección activa, o simplemente exposición al agente, y que la interpretación de los resultados de estas pruebas siempre debe realizarse en el contexto del caso clínico y no de forma aislada. La prueba ELISA es considerada un análisis confiable para obtener un diagnóstico rápido de la enfermedad y está reemplazando a la IFI, ya que no requiere de equipo especializado, de tal manera que se puede practicar en centros clínicos mediante los kits mencionados; pero se debe tener en cuenta la confiabilidad con la que se da un diagnóstico ya que , la prueba IFI va a reportar conteo de los anticuerpos IgG, lo que va a confirmar si el diagnóstico es positivo o si solamente hay una elevación de anticuerpos anti ehrlichia por exposición al agente.
ＴＲＡＴＡＭＩＥＮＴＯ
La mayoría de autores coinciden en el tratamiento de sostén (transfusión sanguínea, electrolitos, vitaminas) de acuerdo a la necesidad, pero, sí hay discrepancias en el manejo antibiótico. El tratamiento de elección para la Ehrlichiosis está basado en antibióticos del grupo de las tetraciclinas, a las que responde muy bien la enfermedad de tipo agudo; en el caso de presentación crónica la respuesta al tratamiento es débil y se presentan casos de resistencia. Debe tenerse en cuenta los efectos adversos de las tetraciclinas, tales como: vómitos tras su administración vía oral, además, no se deben usar en cachorros menores de 6 meses, ya que derivan afinidad por el calcio, por lo que se puede desarrollar raquitismo, malformaciones óseas, decoloración en los dientes en desarrollo y puede afectar la funcionalidad renal y /o hepática, son nefrotóxicas y no deben administrarse en pacientes con insuficiencia renal.
ᴀɴᴛɪʙɪᴏᴛɪᴄᴏᴛᴇʀᴀᴘɪᴀ
Las tetraciclinas, actúan como antibiótico bacteriostático e inhibe la síntesis proteica, además de ser liposolubles (importante al ser un organismo intracelular obligado). Tienen actividad contra la mayoría de las micoplasmas, espiroquetas, clamidias y rickettsias (36). Existen varios protocolos reportados para el tratamiento de la enfermedad.
ᴅɪᴘʀᴏᴘɪᴏɴᴀᴛᴏ ᴅᴇ ɪᴍɪᴅᴏᴄᴀʀʙ
Pertenece a las diamidinas y al grupo de las carbanilidas, posee una excelente acción antiprotozoaria, interfiere en la glucólisis anaeróbica y la síntesis de ADN en el parásito produciendo una hipoglucemia en el hospedador. Babesia spp., al igual que muchos otros parásitos como los tripanosomas, dependen de la glucosa del hospedador para la glucólisis aeróbica. Este es un fármaco de carácter ácido, por lo que puede producir dolor en el sitio de la inoculación, en ocasiones provoca efectos anticolinesterasa como salivación, disnea, taquicardia, temblores o diarrea, que pueden revertirse mediante el uso de Atropina (a 0.025 mg/kg) o Glicopirrolato (8, 16, 20, 24). Este fármaco es clínicamente tan eficaz como la Doxiciclina, respondiendo favorablemente los perros al tratamiento en 24-72 horas, en el caso de formas agudas o crónicas leves. No obstante, se ha observado una normalización más lenta, tanto del recuento plaquetario como del proteinograma, en aquellos casos tratados con Dipropionato de imidocarb. Tal y como ocurre con el recuento de plaquetas, se ha observado que la normalización de los valores proteicos se realiza más tempranamente en aquellos individuos en los que se emplea Doxiciclina o un tratamiento mixto de Doxiciclina y Dipropionato de imidocarb, que en los tratados exclusivamente con este último.
ᴛʀᴀᴛᴀᴍɪᴇɴᴛᴏ ᴅᴇ ᴀᴘᴏʏᴏ
La EC requiere un manejo integral según el paciente, fase y signos clínicos presentes, esto puede requerir el uso de analgésicos, antipiréticos, suplementos a base de vitaminas del complejo B y minerales, antiácidos, fluidoterapia.
𝘈𝘯𝘵𝘪𝘪𝘯𝘧𝘭𝘢𝘮𝘢𝘵𝘰𝘳𝘪𝘰: Para el manejo de la vasculitis causada por los inmunocomplejos se recomienda la Prednisolona a una dosis de 0.5-2 mg/kg VO cada 12-24 horas o Prednisona 1-2mg/kg VO cada 12 horas.
𝘏𝘦𝘮𝘰𝘥𝘦𝘳𝘪𝘷𝘢𝘥𝘰𝘴: Como sangre completa (en casos de anemia grave o pancitopenia) o plasma rico en plaquetas (en caso de trombocitopenia marcada).
𝘊𝘰𝘯𝘵𝘳𝘰𝘭 𝘥𝘦 𝘨𝘢𝘳𝘳𝘢𝘱𝘢𝘵𝘢𝘴: Tanto en el entorno como en el animal, se pueden utilizar productos comerciales a base de fipronilo, fluralaner, isoxazolina, permetrina.
𝘜𝘴𝘰 𝘥𝘦 𝘰𝘻𝘰𝘯𝘰: Actualmente se están realizando estudios donde se busca evaluar la eficacia de la autohemoterapia con ozono en el tratamiento de la Ehrlichiosis canina. En uno de los estudios fue posible concluir que la autohemoterapia mayor ozonizada fue efectiva en la reversión de hallazgos clínicos y de laboratorio de Ehrlichiosis en un perro. Sin embargo, se requieren más pruebas para incluir el ozono dentro de la terapia de EC.
La mejoría clínica de los pacientes caninos es rápida y generalmente ocurre dentro de las 24 a 48 horas posteriores al inicio del tratamiento con antibiótico, principalmente con las tetraciclinas (Oxitetraciclina, Doxiciclina y Tetraciclina) en perros con enfermedad de fase aguda o crónica leve. Los conteos de plaquetas aumentan constantemente durante este tiempo y generalmente se restablecen dentro de los parámetros normales después de 14 días.
Después del tratamiento, es importante realizar controles hematológicos, así como pruebas de detección del parásito, para descartar la reaparición de la infección o la persistencia de por vida del mismo. El único método profiláctico de EC existente es el control de la garrapata
𝘉𝘪𝘣𝘭𝘪𝘰𝘨𝘳𝘢𝘧í𝘢: 𝘙𝘦𝘷𝘪𝘴𝘪ó𝘯 𝘴𝘪𝘴𝘵𝘦𝘮á𝘵𝘪𝘤𝘢: 𝘋𝘪𝘢𝘨𝘯ó𝘴𝘵𝘪𝘤𝘰 𝘺 𝘵𝘳𝘢𝘵𝘢𝘮𝘪𝘦𝘯𝘵𝘰 𝘱𝘢𝘳𝘢 𝘦𝘩𝘳𝘭𝘪𝘤𝘩𝘪𝘰𝘴𝘪𝘴 𝘦𝘯 𝘤𝘢𝘯𝘪𝘯𝘰𝘴.
𝘑𝘶𝘢𝘯𝘪𝘵𝘢 𝘎ó𝘮𝘦𝘻 𝘊𝘰𝘳𝘵é𝘴, 𝘑𝘶𝘢𝘯 𝘊𝘢𝘳𝘭𝘰𝘴 𝘎𝘰𝘯𝘻á𝘭𝘦𝘻 𝘊𝘰𝘳𝘳𝘢𝘭𝘦𝘴, 𝘋𝘢𝘯𝘢 𝘗𝘢𝘰𝘭𝘢 𝘗𝘢𝘳𝘳𝘢 𝘗𝘶𝘦𝘯𝘵𝘦𝘴.
