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07/04/2023

Breve lectura!

Terapia de Fluidos en Pacientes que cursan con diarrea.

Diarrea
Las alteraciones de fluidos, electrólitos, y del equilibrio ácido-básico dependen de la duración, severidad y mecanismo de la diarrea. La diarrea leve intermitente tiene efectos mínimos, mientras que la intensa con pérdida o secuestro excesivo de líquidos puede asociarse a profundas alteraciones electrolíticas, junto con la hipovolemia.
Los procesos diarreicos cursan con pérdida de agua, sodio, potasio, cloro y bicarbonato. La alteración electrolítica más frecuente es la hipocaliemia, que aparece por la pérdida de potasio en las heces. Sin embargo, la natremia y la cloremia pueden variar en ambos sentidos.

La acidosis metabólica, generalmente hiperclorémica, tiene su origen por la sustracción al medio interno de las secreciones digestivas ricas en bicarbonato, que no son recuperadas. Esta acidosis se puede perpetuar debido a la disfunción renal inducida por la hipovolemia y la perfusión tisular disminuida con acumulación de ácido láctico.

La deshidratación leve se puede manejar con la administración subcutánea de fluidos, e incluso mediante la utilización de Soluciones rehidratantes orales. Este tipo de terapia utiliza soluciones electrolíticas-glucosadas, basándose en que la glucosa estimula la absorción de sodio en intestino delgado, creando un gradiente osmótico para absorber agua. En todo caso el éxito de estas soluciones depende de la preservación de la funcionalidad del epitelio intestinal, no siendo útiles en algunos procesos diarreicos de animales jóvenes, de diversa etiología, puesto que puede estar presente una desestructuración de la mucosa intestinal. Estas soluciones se deben dar ad líbitum y, cuando se suministran durante más de 24 horas, se deben alternar con agua, 1 parte de agua y 2 de la solución rehidratante, para evitar una hipernatremia.

Una solución rehidratante oral casera, recomendada por la Organización Mundial de la Salud para su uso en medicina humana, es la compuesta por glucosa (20 g), NaHCO3 (2,5 g), NaCl (3,5 g) y KCl (1,5 g), disueltos en 1 l de agua hervida.
La deshidratación moderada a intensa, así como la presencia de alteraciones hidroelectrolíticas, requiere la utilización de fluidoterapia vía endovenosa. En los casos de acidosis metabólica se necesita añadir bicarbonato o precursores del mismo (lactato, acetato), por lo que el fluido endovenoso de elección es el Ringer lactato, el cual es capaz de controlar acidosis metabólicas moderadas. Únicamente cuando esté presente una acidosis severa se hace necesaria la administración adicional de NaHCO3.
Cuando se va a administrar bicarbonato vía endovenosa, se deben calcular las necesidades, en base al déficit existente, por lo que es preciso medir los niveles de bicarbonato plasmático. El cálculo del NaHCO3 a infundir se realiza mediante la fórmula
NaHCO3 (mmol) = déficit HCO3¬ plasmático (mmol/l) x 0,3 x PV (kg)

En general, se considera que las acidosis según sean leves, moderadas o intensas llevan un déficit de bicarbonato de 5, 10 y 15 mmol/l. Empíricamente se puede administar 1-2 mmol/kg PV NaHCO3 en unos 15 minutos, lo que equivale a un déficit de 3,3-6,6 mmol/l.

La hipocaliemia está frecuentemente presente en la diarrea persistente, por tanto la suplementación de potasio es precisa en estas condiciones. La corrección de la acidosis metabólica hace que el potasio entre en las células, intensificando el grado de hipocaliemia, debiendo anticiparse a esta situación mediante la suplementación con potasio. La suplementación de potasio es problemática ya que un exceso en su administración endovenosa lleva a un fallo cardíaco. Siempre que es posible se administra vía oral o, en su defecto, subcutánea para evitar complicaciones.
Vía oral se administran 1-3 mmol/kg PV y día (75-225 mg/kg PV KCl), encapsulada por ser irritante, no debiendo tener vómitos el animal.

Vía subcutánea el KCl se inyecta diluido en solución Ringer o Ringer lactato a concentración de 20-30 mmol/l KCl en solución final.
Antes de entrar a comentar el manejo de las alteraciones de la caliemia vía endovenosa, es imprescindible recordar que los desequilibrios ácido-básicos están íntimamente relacionados con cambios en los niveles del potasio plasmático. Así, en los estados de acidosis suele incrementarse el potasio plasmático al salir del espacio intracelular y, viceversa, en las alcalosis tiende a disminuir la caliemia, al entrar el potasio en la células. Por ello, en las alteraciones moderadas de la caliemia unidas a un desequilibrio ácido-básico es preferible corregir primero la alteración ácido-básica, y ver cómo se comporta la caliemia. En el caso de hipocaliemias por alcalosis, corrigiendo la alcalosis puede ser suficiente para elevar la caliemia.

En todo caso, antes de administrar potasio, se debe corregir siempre una acidosis metabólica y debe existir una adecuada funcionalidad renal.
Salvo en hipocaliemias muy severas, en caso de utilizar la vía endovenosa nunca se deben sobrepasar los 3 mmol/kg PV y día, ni los 0,5 mmol/kg PV y hora; en hipocaliemias leves una velocidad adecuada son 0,125 mmol/kg PV y hora. La máxima concentración recomendada de KCl para infusión endovenosa es 40 mmol/l KCl, aunque puede superarse si el caso lo requiere.

Cuando se conoce la intensidad de la hipocaliemia se recomienda la siguiente pauta de administración de potasio: en casos leves
(3,0-3,7 mmol/l) se administrará 1-3 mmol/kg PV y día; 4-6 mmol/kg PV y día en los moderados (2,5-3,0 mmol/l), y 7-9 mmol/kg PV y día en los intensos (9,5-10,0 mmol/l) se usa inmediatamente gluconato cálcico al 10% vía endovenosa lenta (0,5-1,0 ml/kg en 10-15 minutos) debido a que antagoniza la cardiotoxicidad.
En animales con fallo renal intrínseco oligúrico se puede usar una combinación de fluidoterapia endovenosa y diuréticos, en un intento de incrementar la filtración glomerular, el flujo sanguíneo renal y el flujo de fluidos a nivel de los túbulos renales. Si existe oliguria se debe vigilar atentamente la administración de fluidos, al objeto de evitar la sobrehidratación del paciente.

Se puede intentar convertir a un paciente oligúrico en uno no oligúrico (diuresis forzada) mediante la administración de soluciones glucosadas o de manitol, o con furosemida o dopamina. Estos dos últimos fármacos son de elección, obviamente, en el caso de individuos sobrehidratados.
Inicialmente se administran 2-10 ml/minuto, según el tamaño del paciente, de una solución glucosada al 20%, durante unos 10-15 minutos, disminuyendo a la mitad de velocidad de infusión posteriormente. Si se obtiene una diuresis suficiente se inicia la administración de soluciones poliiónicas, repitiéndose el protocolo 2-3 veces al día, según se necesite.

Alternativamente a las soluciones glucosadas hipertónicas, se puede administrar 0,25-0,50 g/kg PV de manitol vía endovenosa, en 3-5 minutos, debiendo aparecer la diuresis 20-30 minutos más tarde. En caso de conseguir aumentar la excreción urinaria se puede mantener un ritmo de infusión de 2-5 ml/minuto de manitol al 5-10%, no sobrepasando los 2 g/kg PV y día de manitol. Si no se incrementa la diuresis en una hora, se debe detener el uso de soluciones con manitol.

Si existe sobrehidratación, hipercaliemia, acidosis metabólica o uremia intensas, que no pueden ser adecuadamente controladas mediante el uso de fluidoterapia y/o fármacos, se debe realizar una diálisis peritoneal.
Si se consigue forzar la diuresis, o en pacientes no oligúricos, se utiliza solución Ringer lactato, suplementada o no con potasio dependiendo de la caliemia. En pacientes con hipernatremia es aconsejable usar una mezcla de 1 parte de NaCl 0,9% y otra de glucosa al 5% para su rehidratación.

Bibliografía: http://argos.portalveterinaria.com
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