12/04/2024
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🗂️🐈El siguiente paciente es un gato común de 6 años, esterilizado procedente de Estados Unidos. El gato tiene una historia clínica de vómitos, anorexia y letargia desde hace 4 días. La exploración física revela ictericia, fiebre, deshidratación (Figura 5), molestias a la palpación abdominal y posibles náuseas y salivación excesiva. En la bioquímica sanguínea se observa hiperbilirrubinemia, hiperglobulinemia, aumento de moderado a marcado de la actividad de la ALT y aumento variable de la FA, no se evidencian alteraciones inespecíficas asociadas a la deshidratación (azotemia), al estrés o compatibles con pancreatitis aguda (hiperglucemia), y desequilibrios electrolíticos. En el hemograma, además de observarse una leve anemia, se encuentran otras alteraciones que no presentaba el Caso clínico 1, como linfopenia, y leucocitosis con neutrofilia con desviación a la izquierda.
💠Hallazgos clave
A diferencia del caso clínico anterior del Bosque de Noruega, en Estados Unidos no hay razas exóticas geográficamente específicas, por lo que solo podemos decir, teniendo en cuenta la edad, que es un gato adulto más joven que el del Caso clínico 1 (fuera de EE. UU., podríamos tener la raza Burmés, el Persa, el Siamés, o el British Shorthair).
Los signos clínicos son bastante similares a los del Caso clínico 1, pero la diferencia más notable es la presentación clínica de menor duración y relativamente más grave. La gravedad se manifiesta por la fiebre, el leucograma inflamatorio y el mayor número de alteraciones en la bioquímica sanguínea. Este tipo de presentación debe llevarnos a sospechar una colangitis neutrofílica.
El dolor a la palpación abdominal puede indicar un proceso agudo de inflamación, infección y hepatomegalia o bien una posible pancreatitis – una vez más, cabe destacar lo común e importante que son las enfermedades concomitantes (incluyendo pancreatitis, EII, OBEH, la colecistitis o la colelitiasis, etc.). Es probable que este gato presente cierto grado de coagulopatía y necesite vitamina K1, y una vez más, cuando la hiperbilirrubinemia hace que el gato presente ictericia la prueba de ácidos biliares saldrá alterada y es innecesaria. Es conveniente realizar en ayunas un análisis de sangre para determinar el nivel de fPLI y de cobalamina.
💠Diagnóstico
En este punto, la ecografía abdominal es esencial por su aportación de información. La imagen del páncreas y la arquitectura/grosor de la pared intestinal ayudan a investigar la posible triaditis felina; las alteraciones del parénquima hepático son inespecíficas, pero la vesícula biliar probablemente proporcione información diagnóstica. Es posible que un gato con colangitis neutrofílica presente una imagen del sistema biliar normal, pero en muchos casos la vesícula biliar aparecerá engrosada y de forma irregular, incluso con un aspecto de empalizada. Puede observarse barro biliar o colelitos, y es importante visualizar la trayectoria del tracto biliar hasta el duodeno para descartar una OBEH. Muchos de estos gatos presentan obstrucción del colédoco.
Es posible la presencia de ascitis, en cuyo caso es recomendable aspirar el fluido y analizarlo.
La aspiración de la vesícula biliar (colecistocéntesis percutánea ecoguiada) para la evaluación citológica y el cultivo es el procedimiento que con mayor probabilidad ayudará a emitir un diagnóstico y a dirigir el tratamiento. Lo más probable es que si la vesícula biliar muestra una imagen anormal, es decir, un espesor de pared > 1 mm, una pared irregular o en empalizada, o con un marcado contenido hiperecogénico (“barro”), la citología presente alteraciones y el cultivo bacteriano sea positivo. Hay que tener en cuenta que la pared de la vesícula biliar se puede romper y/o salir su contenido, por lo que un riesgo de la aspiración es la peritonitis biliar, pero si el ecografista cuenta con la experiencia adecuada y el paciente colabora y/o está sedado, este procedimiento conlleva muy pocos riesgos.
No obstante, si la vesícula biliar se muestra enfisematosa, el riesgo de complicaciones es considerable y se debe considerar la extracción quirúrgica o el tratamiento de prueba.
A simple vista, la bilis aspirada puede presentar un aspecto normal o el de un exudado purulento. En la citología se puede apreciar la presencia dominante de neutrófilos en diversos estados (desde normales a degenerados) con o sin evidencias de bacterias intracelulares. Como cabría esperar, los organismos que se aíslan con más frecuencia en el cultivo son E. coli, seguido de una larga lista de organismos entéricos y anaerobios, como Enterococcus, Streptococcus, Klebsiella, Actinomyces, Clostridium, Bacteroides, Pseudomonas, Staphylococcus, y Pasteurella, y Salmonella enterica serovar Typhimurium.
Una vez más, la PAAF es una prueba mínimamente invasiva, pero suele resultar de poca utilidad en estos pacientes. En nuestra universidad no solemos obtener una muestra de biopsia para el estudio histopatológico del hígado, aunque en varios de estos gatos realizamos una laparoscopia abdominal, tomamos varias muestras de biopsia del hígado y del páncreas y aspiramos el contenido de la vesícula biliar mediante visualización directa durante el procedimiento. Aunque la histopatología ayuda a obtener un diagnóstico definitivo y a identificar otras enfermedades concomitantes, la colecistocéntesis probablemente sea más útil y terapéuticamente más relevante.
💠Tratamiento
Estos gatos suelen encontrarse lo suficientemente afectados como para beneficiarse de la hospitalización, del tratamiento de soporte (fluidoterapia, manejo del dolor, nutrición asistida, etc.) y de la administración intravenosa de fármacos (antibióticos, antieméticos, etc.).
Lo ideal es que la elección del antibiótico se base en los resultados del cultivo y del antibiograma de la muestra obtenida por colecistocéntesis, y mientras se esperan dichos resultados la tinción de gram de la citología puede ser útil para el tratamiento inicial. Si no se dispone de la ayuda de ninguna de estas pruebas, se debe elegir un antibiótico efectivo frente a E. coli de amplio espectro para cubrir las bacterias entéricas más frecuentes, incluyendo las anaerobias [p. ej., amoxicilina-clavulánico, metronidazol, pradofloxacina, etc.].
Las recomendaciones en cuanto a la duración del tratamiento pueden variar desde las 4-6 semanas hasta los 3-6 meses, en función de la evolución de los signos clínicos y de la elevación de las enzimas hepáticas, lo que refleja la eficacia del tratamiento.
Además de la colangitis neutrofílica crónica, otra posible consecuencia de la colangitis neutrofílica aguda puede ser la colangitis linfocítica, en la que la infección también actúa como estímulo desencadenante de una respuesta inmunomediada persistente. Por lo que, en estos casos, puede ser necesario el tratamiento con prednisolona después de la antibioterapia.
También se debe considerar la administración de vitamina K1 y de ácido ursodesoxicólico, tal y como se ha descrito en el Caso clínico 1, el uso de protectores hepáticos, como la S-adenosilmetionina y la suplementación de cobalamina. Al igual que en el Caso clínico 1, es esencial reconocer en estos gatos la importancia de la posible presencia de otras enfermedades concomitantes.
La colangitis neutrofílica (tanto aguda como crónica) posiblemente sea la enfermedad inflamatoria hepática más frecuente en todo el mundo, mientras que la colangitis linfocítica parece afectar más a gatos de fuera de Estados Unidos, como el Bosque de Noruega y el Persa. En ambos casos, la presencia de enfermedades concomitantes es frecuente, lo que muchas veces da lugar al fallecimiento del gato. Una vez más, los gatos nos deben hacer recordar que, ya sea por una cetoacidosis diabética, una lipidosis hepática o una colangitis, en ellos no se aplica el denominado principio de “Parsimonia diagnóstica de la navaja de Occam” (es decir, la idea de que si un paciente presenta diversos signos clínicos, se debe buscar un único diagnóstico que explique todas las características clínicas y no diferentes diagnósticos para cada signo), sino que más bien se cumple la máxima de Hickam : “los pacientes pueden tener a la vez tantas enfermedades como les plazca”.
Autor: Craig B. Webb, PhD, DVM, Dipl. ACVIM
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