22/09/2021
🐈Enfoque clínico del gato amarillo
El término ictericia es usado para definir la hiperbilirrubinemia que es clínicamente evidente en tejidos (esclera, membranas mucosas y piel). El grado de hiperbilirrubinemia puede priorizar el diagnóstico diferencial, pero la aproximación clínica a dicha alteración debe ser la misma independientemente del valor de bilirrubina.
La bilirrubina es un producto de degradación de la hemoglobina. Cuando se produce la destrucción patológica (intravascular o extravascular) o por vejez de los glóbulos rojos, se produce la liberación de hemoglobina. La hemoglobina es captada por el sistema mononuclear fagocítico (hígado, bazo y médula ósea) donde se metaboliza a bilirrubina no conjugada, hierro y aminoácidos. La bilirrubina no conjugada es liberada de nuevo al torrente sanguíneo desde donde es captada por el hígado y transformada en bilirrubina conjugada. La bilirrubina conjugada es excretada con la bilis pasando por los canalículos biliares intrahepáticos, conductos hepáticos, conducto biliar común, conducto cístico y vesícula biliar. El llenado de la vesícula biliar es pasivo por flujo retrógrado cuando la papila duodenal está cerrada, y en ella se produce la absorción de agua y electrolitos y la secreción de moco. Tras la estimulación por medio de la colecistoquinina, se produce la contracción de la vesícula biliar, pasando la bilis por el conducto cístico, el conducto biliar común, el conducto pancreático biliar y la papila duodenal. Una vez en el intestino la bilirrubina es metabolizada por bacterias a urobilinógeno y una pequeña proporción es excretada con las heces. El urobilinógeno es reabsorbido en el íleon pasando a la circulación enterohepática y siendo de nuevo procesado por el hígado.
➖Clasificación de la hiperbilirrubinemia y diagnóstico diferencial:
El aumento de bilirrubina en sangre puede producirse por un exceso de liberación de hemoglobina (hiperbilirrubinemia pre hepática), por una incapacidad del hígado para captar, conjugar o excretar la bilirrubina (hiperbilirrubinemia hepática), o por una incapacidad de excretar la bilis en vías biliares (hiperbilirrubinemia post hepática).
🐈💠Pre hepática:
Es debida a un incremento en la destrucción de los glóbulos rojos por hemólisis.
(p. ej. anemia hemolítica inmunomediada primaria o secundaria, Mycoplasma spp., hemolisis por daño oxidativo, anemia microangiopática, reacción transfusional, hipofosfatemia grave o defectos genéticos como porfiria felina, déficit de piruvato kinasa o hemólisis hereditaria del gato Abisinio o Somalí); raramente asociado a la reabsorción de hematomas grandes o hemorragia interna.
🐈💠Hepática:
Asociada a lipidosis hepática, colangitis/colangiohepatitis, hepatopatía por tóxicos o fármacos, infección (bacteriana, toxoplasmosis, virus de peritonitis infecciosa felina o cepas virulentas de calicivirus), neoplasia (linfoma, mastocitoma, carcinoma, sarcoma histiocítico, mieloma múltiple,), amiloidosis o cirrosis. Además, procesos septicémicos pueden producir un incremento de bilirrubina ya que las citoquinas inflamatorias inhiben los transportadores de los hepatocitos necesarios para el transporte y excreción de bilirrubina.
🔸 Lipidosis hepática:
Es la enfermedad hepática más común en gatos y se trata de una colestasis intrahepática resultante del acúmulo excesivo de lípidos dentro de los hepatocitos que puede conducir a una disfunción hepática grave. Ocurre debido a un déficit en el aporte de proteínas de forma que se movilizan los ácidos grasos de los adipocitos para obtener energía, e incrementan los ácidos grasos libres en sangre. El exceso de ácidos grasos libres se metaboliza en los hepatocitos o se almacenan en forma de triglicéridos, de forma que el contenido en triglicéridos en hígados con lipidosis puede representar hasta el 43% comparado con el 1% presente en gatos sanos.
La lipidosis puede ser primaria (5%) en gatos sanos con una ingesta inadecuada de comida (restricción de dieta, privación inintencionada, cambios de dieta, cambios de estilo de vida o estrés); o secundaria (95%) a cualquier patología primaria (pancreatitis, colangitis, enfermedad intestinal, neoplasia, enfermedad renal, diabetes mellitus) que produzca anorexia durante un periodo de tiempo mayor a 3 días.
El proceso diagnóstico implica establecer un diagnóstico de lipidosis y buscar el proceso concomitante.
🔸 Colangitis:
Es la segunda patología hepática más común en gatos. Esta enfermedad inflamatoria se clasifica en 3 grupos basado en los hallazgos histopatológicos: Colangitis neutrofílica aguda o crónica, colangitis linfocítica y colangitis asociada a trematodos.
Se prefiere el término colangitis a colangiohepatitis ya que la inflamación primaria está centrada en conductos biliares, sin embargo, en algunos casos, la inflamación podría sobrepasar la triada portal y afectar al parénquima hepático, por lo que el término colangiohepatitis podría ser adecuado.
La colangitis neutrofílica puede ser subdividida en aguda (presencia de infiltrado neutrofílico dentro de la pared y lumen de los conductos biliares, y rodeando las áreas portales. En raras ocasiones se pueden observar bacterias); o crónica (presencia de infiltrado mixto de neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas asociado a hiperplasia biliar y fibrosis periportal).
La forma aguda suele asociarse a infección bacteriana ascendente de origen entérico, mientras que la forma crónica podría representar una fase posterior por infección e inflamación persistente.
La colangitis neutrofílica se asocia frecuentemente a pancreatitis crónica (50%), IBD (83%) y lipidosis hepática.
En los gatos con pancreatitis concomitante, un 35% presentan bacterias detectadas mediante técnicas de hibridación in situ por fluorescencia. Esto se cree que es debido a que en el gato el conducto pancreático y el conducto biliar se unen en un conducto común antes de entrar en el duodeno, facilitando la ascensión de bacterias simultánea a páncreas y vías biliares. Además, la presencia concomitante de IBD y disbiosis bacteriana podría favorecer la translocación bacteriana enterohepática. La presencia concomitante de colecistitis o colelitos, también pude predisponer o acompañar a la colangitis neutrofílica.
La colangitis linfocítica es una enfermedad crónica caracterizada por inflamación linfocítica de vías biliares, fibrosis peribiliar, agregados de linfocitos portales y lipogranulomas portales. Se considera de origen inmunomediado con un predominio de células T (70% de los casos). Las causas infecciosas han sido descartadas en colangitis linfocíticas mediante técnicas de hibridación in situ por fluorescencia y análisis de DNA. A veces es difícil diferenciar de linfoma y en estos casos la PCR de clonalidad (PARR) podría ser de ayuda. En colangitis linfocítica es menos probable encontrar cambios pancreáticos concomitantes, sin embargo, es más frecuente la presencia de ascitis. o Hepatopatía aguda por tóxicos, fármacos o infección: Necrosis o disfunción hepatocelular rápidamente progresiva en la que el daño oxidativo juega un rol fundamental.
Puede estar asociada fármacos hepatotóxicos (diazepam, metimazol, paracetamol, ácido acetil salicílico, lomustina, L-asparaginasa, doxorrubicina o tetraciclinas); tóxicos ambientales (plomo, zinc, hierro, cobre, amanita); o enfermedades infecciosas (bacterias, toxoplasma, peritonitis infecciosa felina o cepas virulentas de calicivirus).
El diazepam puede producir en gatos necrosis hepática centrilobular e hiperplasia biliar idiosincrática 5 o más días después del inicio del tratamiento. El metamizol produce hepatopatía e ictericia en 1-2 % de los gatos normalmente en el primer mes de tratamiento. La hepatopatía por metimazol es reversible pero potencialmente fatal si no se suspende el tratamiento, por lo que se deben revisar las enzimas hepáticas semanalmente durante el primer mes de tratamiento. La lomustina raramente produce hepatotoxicidad en gatos. Los glucocorticoides y el fenobarbital no producen inducción enzimática ni hepatotoxicidad en gatos.
🔸 Neoplasia (linfoma, mastocitoma, sarcoma histiocítico, mieloma, carcinoma hepatocelular masivo, leucemia)
🐈💠Posthepática:
Asociado a colecistitis, colelitiasis, ruptura de vesícula biliar o vías biliares extrahepáticas, obstrucción de vías biliares extrahepáticas, neoplasia en vías biliares, IBD, pancreatitis, pseudoquiste pancreático, absceso pancreático o neoplasia pancreática.
🔸 Colecistitis:
Inflamación de la vesícula biliar que puede ser de origen infeccioso o no. Puede clasificarse en tipo I o necrotizante, tipo II o aguda, tipo III o crónica o tipo IV o enfisematosa. Los factores predisponentes son estasis biliar, infección ascendente, colelitos o neoplasia biliar.
🔸 Colelitiasis/coledocolitiasis:
Son piedras en la vesícula biliar o conducto biliar común. Normalmente es un hallazgo accidental y no requiere intervención, sin embargo, en otras ocasiones pueden producir obstrucción de vías biliares. La mayoría son colelitos de carbonato cálcico, bilirrubina o colesterol y están predispuestos por estasis biliar, sobresaturación biliar, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, inflamación o infección.
🔸 Pancreatitis:
La prevalencia es desconocida, existiendo Inflamación pancreática hasta en el 67% de las necropsias. Puede clasificarse como aguda (predominio de inflamación neutrofílica), necrotizante aguda (predominio de necrosis sobre inflamación y fibrosis), crónica (predominio de inflamación linfocítica o linfoplasmacítica), o aguda sobre crónica (inflamación mixta neutrofílica y linfocítica).
La etiología es variable y puede estar asociada a enfermedad del tracto biliar (colangitis, obstrucción del conducto pancreáticobiliar o neoplasia.), isquemia, traumatismo, organofosfatos, cáncer, toxoplasma o cepas virulentas de calicivirus.
Hasta 60% de las veces se presenta asociado a lipidosis hepática, colangitis, colestasis, IBD o diabetes. La obstrucción mecánica o funcional del conducto biliar común podría permitir el reflujo biliar al conducto pancreático, alterar la permeabilidad pancreática y permitir la infección ascendente, facilitando el desarrollo de pancreatitis en gatos con obstrucción biliar extrahepática.
Autor: Ignacio Mesa Sánchez
DVM, PhD, Dipl. ECVIM-CA Internal Medicine
