07/04/2023
Od jakiegoś czasu leży mi na wątrobie pewien temat. Dotykający nas – lekarzy weterynarii. Ale orbitujący również wokół opiekunów zwierząt i influencerów internetowych i wokół for o królikach i gryzoniach. Temat nieświeży, śmierdziący z paru stron, ale według mnie istotny. Dziś chciałbym poruszyć tematykę standardów postępowania i odpowiedzialności w pracy z pacjentem. Z mojego punktu widzenia, więc przede wszystkim z króliczo-gryzoniowym pacjentem stomatologicznym.
Choroba stomatologiczna królików i gryzoni jest niezwykle różnorodna, gatunkowo specyficzna, ma swoje przyczyny i liczne konsekwencje. Sami pacjenci do najprostszych w obsłudze nie należą. Późno pokazują objawy, chorują po cichu przez długi czas. Tu chyba zgodzi się każdy. No i leczenie także jest trudne, zarówno pod kątem decyzyjności, jak i technikaliów. Często, naprawdę świetnie to rozumiem, wybór najlepszego postępowania nie jest prosty.
Użyję od razu kilku przykładów, żeby zobrazować o co mi chodzi. Aby w ogóle zacząć rozmawiać o zębach, trzeba zacząć od diagnostyki stomatologicznej. I tu już zaczynają się różnice. Jednemu lekarzowi – nazwijmy go Sławek – do zdiagnozowania (albo wykluczenia) choroby stomatologicznej wystarczy obejrzenie wnętrza jamy ustnej u przytomnego zwierzęcia (tak zwane „badanie na żywca”). Dla drugiego – Kamila – podstawą do diagnozy będzie badanie jamy ustnej oraz RTG czaszki – bo przecież trzeba zobaczyć jak wyglądają „korzenie” zębów. Trzeci lekarz – Adam – nie wyda opinii bez dokładnego omacania głowy, badania jamy ustnej w znieczuleniu z użyciem kamery endoskopowej oraz kompletu zdjęć RTG, włącznie ze zdjęciami robionymi od środka jamy ustnej, a żeby się upewnić poprosi o wykonanie badania tomografii komputerowej. Wszyscy trzej specjaliści. Z oficjalnym dyplomem studiów podyplomowych (pozdrawiam wszystkich nieudomowionych). Kwestii kosztów wizyty nawet nie podnoszę. Moją małostkowość zostawiam na inny wpis.
No więc mamy diagnostykę. A jak z terapią? Przykład sztandarowy – królik z ropniem. Patrząc oczami Sławka sukcesem leczenia może być nacięcie ropnia, oczyszczenie go i podanie antybiotyku. To że ropień w ciągu kilku tygodni się odnowi, jest po prostu specyfiką choroby albo zbiegiem okoliczności. Kolejny sukces można osiągnąć kolejnym nacięciem i płukaniem. Kamil sukces u tego samego pacjenta będzie uzależniał od wyjęcia ruchomego zęba spod którego leci ropa. W opinii Adama sukces zostanie osiągnięty dopiero wtedy, gdy poza operacją resekcji ropnia, wraz z opracowaniem ogniska zapalonej kości i pękniętego zęba, zaadresowane będzie całe uzębienie, ustalone zostanie stadium choroby stomatologiczne i na tej podstawie opracowane będą indywidualne zalecenia dietetyczne, a po operacji i okresie rekonwalescencji wykonane zostanie kontrolne badanie RTG potwierdzające brak odległych komplikacji (np. odrostu zęba).
Kolejny przykład – świnka morska z wadą zgryzu. Dla Sławka leczeniem świnki będą regularne korekcje siekaczy cążkami. Trzeba je powtarzać co miesiąc, no bo zęby stale rosną. Po korekcji świnka tydzień nie je, potem zaczyna skubać jabłko, potem znów jest dokarmiana tydzień przed następną korekcją. Jest chuda niemiłosiernie, ale piszczy jak otwiera się lodówkę, co Sławkowi dodaje pewności, że to dobre postępowanie. Taki jest charakter wady. Kamil pomyśli, że przerost siekaczy jest jedynie wtórnym problemem. Sprawdzi wnętrze paszczy i wykoncypuje, że pierwotną przyczyną jest chory ząb policzkowy, spod którego sączy się ropa, więc trzeba go przeleczyć antybiotykiem. I w końcu Adam nie tylko rozpozna chorego makrodonta, zrobi badania rentgenowskie, podejmie decyzję o ekstrakcji omawiając możliwe trudności i komplikacje, ale również skoryguje dietę i oceni długoterminowe rokowanie dla pacjenta.
Niestety, na chwilę obecną nie ma kanonów postępowania, każda z opisanych powyżej opcji postępowania jest równorzędna - zarówno w oczach środowiska lekarskiego, jak i w oczach opiekunów zwierząt. Korekcja zębów to korekcja zębów. Zdjęcia RTG to zdjęcia RTG. Diagnoza to diagnoza. Każdy z lekarzy ma taki sam tytuł – takie realia w Polsce. A wyleczenie to wyleczenie. Kropka. Przykład opiekunów, którzy mają pretensje do Adama, że chce wykonać kolejne zdjęcia rentgenowskie, skoro w dwóch poprzednich lecznicach były już zrobione jest adekwatny. Ludzie przecież wydali kupę kasy, a Adam z ich perspektywy zaczyna wszystko od początku. Wpis Kamila na forum dla weterynarzy: „Cześć, jaka jest dawka amoksy z kwasem dla świnki morskiej?”, a po pytaniach o celowość i prośbach o wrzucenie zdjęć pacjenta i jego badań, następujące tłumaczenia, że „Zrobiłem już odpowiednią korekcję, zdjęcia rtg też zrobiłem i są OK, bo nie widzę zmian”, też zdarzają się nierzadko. „Skoro wszystkie badania są ok, to je pokaż” piszą mu forumowicze. Ale w założonym wątku cisza, bo ktoś już podał Kamilowi dawkowanie, więc co się będzie dalej udzielał. Adam czasami napisze jakiś tekst na facebooku, na przykład o zasadności znieczulenia do badania jamy ustnej, ale ktoś zaraz wytknie mu niepotrzebne wyciąganie kasy albo to, że ktoś inny robi to dobrze bez, uwaga!... "niepotrzebnego stresowania zwierzęcia". To oczywiście pewien przykład z brzegu, ale im głębiej w temat, tym barwniejsze historie.
Ale idźmy dalej. Ponieważ nie ma kanonów, to nie ma obiektywnych kryteriów weryfikacji. Sukces terapeutyczny jest oceniany przez lekarza pod kątem jego zadowolenia z własnej roboty, patrząc z poziomu jego wiedzy i doświadczeń – mniejszych czy większych. „Co z tego, że świnka po korekcji nie je. Przecież korekcja była” powie Sławek. „Widać choroba jest już zaawansowana i nie da się pomóc”. To samo z tłumaczeniem komplikacji. Tam gdzie Kamil będzie widział samą naturę choroby stomatologicznej i po prostu nowy ropień w tym samym miejscu co wcześniej, Adam zauważy odrost zęba po pierwszym zabiegu i w konsekwencji nawrót stanu zapalnego.
Zakładam (i osobiście naprawdę wierzę, że tak jest), że każdemu lekarzowi zależy by wykonywać swoją pracę dobrze i nikt umyślnie błędów nie popełnia. One się jednak zdarzają. I naprawdę są częste w omawianej grupie pacjentów stomatologicznych, co pokazuje statystyka. Zbyt często niepowodzenia w terapii są maskowane a to naturą samej choroby, a to błędami kogoś innego, a to nieznajomością, a to po prostu dobrymi chęciami. Boli, że niewielu potrafi te błędy i niepowodzenia zrozumieć, a jeszcze gorzej – przyznać się do nich. Najgorzej jest jednak, jeśli wytknie te błędy ktoś inny. Kamil obraził się kiedyś na fundację pomagającą myszoskoczkom za to, że pojechali do innego lekarza, który zmienił diagnozę i leczenie. Krytyka sprawia niejednokrotnie nam – lekarzom weterynarii – fizyczny dyskomfort jak sól sypana na ranę, albo mycie zębów octem. Zwłaszcza ta słuszna. W obawie przed nią wielu lekarzy woli siedzieć cicho, zamiast głośno zadać pytanie i czegoś się nauczyć. Inni będą siedzieć cicho, zamiast podzielić się wiedzą, bo konkurencja. Ale są i tacy, których słychać wszędzie, choć jakoś nie mają niczego do powiedzenia. Bywa też tak, że tych młodszych, co chcą coś powiedzieć równa się w dół, tłumacząc im, że starszy wie lepiej, że stare metody się sprawdzają, że cokolwiek… Sławek gdzieś tam słyszał, że nie wolno korygować siekaczy u świnki morskiej cążkami do pazurów, ale przecież zawsze tak robił i nic się nie działo. Najlepszą historią, która wydarzyła się naprawdę, był oficjalny wypis w karcie pacjenta, wydrukowany i oddany opiekunowi razem ze zwierzakiem: „nie będę nawet czytać co dr Kliszcz napisał na temat zębów”. Można i tak, ale czemu to służy?
W dodatku rozmowa o tym co w nas negatywne obecnie jest cokolwiek niepopularna w kontekście szeroko omawianego i odciskającego na wielu niemałe piętno psychiczne zaangażowania lekarzy w problematykę eutanazji, czy dobrostanu zwierząt, skali hejtu wylewanego w komentarzach na internetowych profilach zakładów leczniczych, całej masie incydentów, w których lekarze weterynarii stali się ofiarami agresji, pieniactwa, głupoty, czy w końcu ruchów NOMV (not one more vet) – kto nie wie o co chodzi polecam sprawdzić, bo temat jest naprawdę istotny. W tej atmosferze nikt nie lubi mówić o porażkach i komplikacjach. Tylko, to wciąż nie zmienia faktu, że one zdarzają się i dobrze by było, aby nie były bezpardonowo zamiatane pod dywan. Bo w środowisku, w którym pewne trudne tematy są pomijane, ciężko o uczenie się, wyciąganie wniosków i ogólnie rzecz ujmując – polepszenie sytuacji. Więc obowiązujące standardy, lub ich brak przez długi czas pozostają te same.
A jak sytuacja może wyglądać z punktu widzenia opiekuna? Otóż standardowy opiekun, nie mający pojęcia o kanonach czy zasadach medycznego postępowania, będzie opierał swoją weryfikację poziomu usługi na zadowoleniu z wizyty (dopieszczenie klienta) oraz w wierze w argumenty użyte przez lekarza (ocena niemerytoryczna). Dlatego wielu bardzo zdolnych lekarzy przegrało na starcie, bo nie mieli tzw. „dobrej gadki”, lub choćby konta na instagramie. A szczerze zapewniam, nie wszystkie internetowe gwiazdy powinny być dopuszczone do jakiegokolwiek kontaktu z materią ożywioną. Innym – dość oczywistym kryterium – będzie to, czy po leczeniu zwierzęciu „jest lepiej”. Na nieszczęście wielu zwierzętom będzie lepiej, bo jak pokazuje wcześniej użyty przykład Kamila – wystarczy podanie antybiotyku, żeby stan zapalny się zmniejszył a zwierzę zaczęło więcej jeść. Co z tego, że wciąż jest chude jak szczapa, przecież kwiczy przy otwieraniu lodówki. Można też, tak jak od zawsze robi Sławek, przeciąć ropień, żeby ropnia już nie było – to też jest „lepiej”, pyszczek wygląda normalnie. Co z tego, że problem leży głębiej i ropień odnowi się po miesiącu od zakończenia antybiotykoterapii. Zdarza się, że taka zabawa w kotka i myszkę trwa miesiącami. Części opiekunów zapala się lampka ostrzegawcza po jakiś czasie. Ale części nie. Więc znów standardy pozostają takie same.
Czasem opiekun korzysta z dwóch, lub więcej, opinii dotyczących tego samego przypadku. Mniejsze zło, jeśli są to, nawet sprzeczne opinie, ze środowiska lekarskiego, bo tu, polemika może być utrzymana na pewnym poziomie merytorycznym. Lekarze, przynajmniej w teorii, mogą porozmawiać ze sobą i na końcu wyjść z jakąś propozycją dla troskliwego opiekuna. Nierzadko jednak w roli autorytetu występuje pani od królików w Internecie, która ma sklepik, hodowlę lub fundację. I wtedy zaczyna już być niebezpiecznie, bo taki ktoś wprost potrafi przekonać do słuchania albo niesłuchania konkretnych zaleceń, podjęcia lub zaniechania konkretnego postępowania. Wielu lekarzy na to narzeka, ale moja opinia jest taka, że to wzięło się także z nas. Z pomijania tematyki naszych niepewności, pomyłek w diagnostyce czy leczeniu, z niechęci by odesłać do konkurencji, albo poprosić kogoś mądrzejszego o radę, z buty i arogancji. A może z braku empatii do człowieka, który ma jakiś problem, wątpliwości, własne strachy lub przekonania? Który, być może jest ignorantem w odniesieniu do swego pupila i to święcie przekonanym, że jest inaczej. Wciąż dla wielu lekarzy rozmowa z opiekunem to strata czasu i przykra powinność, a nie asumpt, do wyjaśnienia pewnych medycznych (często skomplikowanych) kwestii, z własnymi niepewnościami w tle i potencjalnym ryzykiem komplikacji dla pacjenta. Dlatego, w oczach opiekuna, internetowym influencerom i forumowym gwiazdom bliżej czasem do realnego problemu zwierzęcia, niż lekarzowi. Więc znów standardy pozostają takie same.
No a co z pacjentem? Pewnie każdy zgodzi się, że najbardziej fundamentalną sprawą w tym wszystkim jest realne samopoczucie chorego zwierzęcia. Ale i z tym bywa delikatnie pisząc – niejednoznacznie. I dotyczy to zarówno opiekunów, ale i lekarzy. Jak obiektywnie ocenić samopoczucie pacjenta? Panuje taki sposób myślenia, że zwierzę, które jest w stanie jeść (czasem wyłącznie ze strzykawki), jest wolne od bólu. Co z tego że nie chodzi. Co z tego, że dusi się, bo ma problemy kardiologiczne. Co z tego że zęby wyglądają jak zdetonowana mina pułapka. No, ma mały problem, ale poza tym jest „zdrowe”, powie Sławek. Na tym przeświadczeniu opierana jest czasami patologiczna wiara w sukces, w polepszenie, w sens korekcji zębów, przecinania ropni i całej uporczywej terapii w którą wplątują się powoli coraz bardziej i lekarz i opiekun. A takie rozumowanie może być przyczyną przewlekłego cierpienia wielu zwierząt. W stomatologii jest to temat o tyle newralgiczny, że wszystko co dotyczy zębów dzieje się poza zasięgiem wzroku. Opiekunowie nie widzą i nie są w stanie zrozumieć skali problemu. Choroba zębów w 90% przypadków nie jest otwartą raną, która krwawi, albo przyczyną kulawizny, którą kojarzymy podświadomie z bólem kolana, nie wystaje z boku ciała niczym rozpadający się nowotwór. Nie widać jej. Nie czuć. Zwierzę je. Co z tego że co innego niż powinno, inaczej niż powinno. Nie ma skali porównawczej i punktu odniesienia. Przecież zawsze tak było. I przecież Sławek powiedział, że to normalne. A pani od królików z Internetu poleciła specjalną karmę idealną dla zwierzaka. No i ona mu super smakuje.
Internet jest pełen historii o zwierzętach, którym ktoś nie dawał szans, a ktoś inny je uratował. Jeden królik miał osiem ropni na głowie i nie jadł, ale doktor Sławek go wyleczył antybiotykami sprowadzonymi z USA i teraz królik przytył, jest aktywny i je papki z miski samodzielnie. Oczywiście Doktor Sławek to lekarz z powołania, wirtuoz medycyny i nieoceniony specjalista. Nic to, że na zdjęciach rentgenowskich widać stan zapalny kości, ropa sączy się spod połamanych zębów do pyszczka. Królik je i biega więc nie boli. Ja patrzę na takie historie z przerażeniem, bo na każdego świetnie klikającego się i zbierającego najwyższe datki w internetowych zbiórkach ozdrowieńca, przypada może 10, może 20, a może i więcej zwierzaków, które umarły, nim dożyły tego, by cudownie wyzdrowieć. I o nich nikt nigdy nie napisze i nie wrzuci ich foty z milionem serduszek na fejsa. Z resztą, przewlekłe umieranie też jest spoko, jeśli zwierzę otoczone jest opieką zacnego opiekuna, Fundacji pro-animal life, lub walczącego o każdy dzień lekarza. Oczywiście społeczność social-mediów też walczy wysyłając lawinę emotek i gifów pod każdym zdjęciem dodanym na Instagramie, czy tik-toku. Każdy królik, każdy szczur i każdy jeż by tak chciał. Znęcanie się? Przecież to terapia! Będąc szczerym – nigdy nie wpłaciłem pieniędzy na żadne zwierzę, które „walczyło o życie”. Jeśli wspieram, to kastracje i sterylizacje zdrowych zwierząt, aby dać im choć trochę większą szansę stałego domu na lata. I żeby była jasność. Wielokrotnie próbowałem walczyć o pacjentów, którzy w końcu umarli, przyczyniając się zapewne do wydłużenia ich drogi w kierunku tęczowego mostu. Może świadomość tego, a może banalnie brak powołania, sprawiły, że wolę sugerować eutanazję miesiąc za wcześnie, niż jeden dzień za późno.
Wszystkie imiona użyte w tekście są nieprzypadkowe. Pozdrawiam moich sympatycznych sąsiadów, którzy swych imion użyczyli mi totalnie bezwiednie oraz tych, którzy dla postaci użytych w tekście byli inspiracją.
Wesołych Świąt 🐣
