29/11/2015
Przewodnik po przyczynach i leczeniu uszkodzeń więzadła krzyżowego doczaszkowego stawu kolanowego u psów
1. Wstęp
Więzadło krzyżowe doczaszkowe to jedno z dwóch więzadeł znajdujących się wewnątrz stawu kolanowego (jest jeszcze więzadło krzyżowe doogonowe). Podstawową funkcją tych więzadeł jest stabilizacja stawu kolanowego podczas ruchu zwierzęcia. Więzadło krzyżowe doczaszkowe składa się z dwóch części: przednio-przyśrodkowej i tylno-bocznej. Część przednio-przyśrodkowa jest stale napięta, a tylno-boczna napina się w trakcie zginania stawu kolanowego. W trakcie poruszania się psa więzadło zapobiega doczaszkowemu i przyśrodkowemu przemieszczaniu się kości piszczelowej w stosunku do kości udowej.
Uszkodzenie więzadła krzyżowego doczaszkowego jest najczęstszym powodem kulawizny kończyny miednicznej u psów. Można wyróżnić 3 stopnie uszkodzenia więzadła: rozciągnięcie, częściowe zerwanie (uszkodzenie jednej części więzadła) i całkowite zerwanie więzadła.
U większości pacjentów dochodzi do uszkodzenia więzadła w wyniku biomechanicznego niedopasowania stawu kolanowego i wynikającego z tego długotrwałego przeciążania więzadła. Bardzo często uszkodzenie więzadła poprzedza zapalenie błony maziowej stawu kolanowego. Pourazowe uszkodzenia więzadła występują stosunkowo rzadko.
Oddzielną grupę stanowią psy miniaturowe, takie jak yorkshire teriery, maltańczyki, pekińczyki, pomeraniany i inne. U tych psów zazwyczaj wcześniej obserwowane jest zwichanie się rzepki na przyśrodkową stronę kolana. Jest to choroba rozwojowa, pogłębiająca się wraz z wiekiem zwierzęcia. U takich psów, z powodu zaburzonej pracy mechanizmu wyprostnego kolana i osłabienia jego stabilizującej funkcji, dochodzi do nadmiernego przeciążenia więzadła krzyżowego doczaszkowego i jego uszkodzenia.
Niestabilność i toczące się zapalenie bardzo szybko doprowadzają do rozwoju choroby zwyrodnieniowej kolana i innych uszkodzeń struktur wewnątrzstawowych. Najczęściej dochodzi do uszkodzeń łąkotki przyśrodkowej i chrząstki stawowej. Obie łąkotki (boczna i przyśrodkowa), znajdują się na powierzchni stawowej piszczeli. Umożliwiają one dopasowanie do siebie powierzchni stawowych kości udowej i piszczelowej oraz stabilizują staw kolanowy. Łąkotka boczna przymocowana jest do kości piszczelowej dwoma więzadłami, a przyśrodkowa trzema. Dlatego łąkotka przyśrodkowa ma znacznie mniejszą ruchomość, w porównaniu z boczną. Wpływa to na jej podatność na uszkodzenia w momencie, kiedy nieustabilizowana kość piszczelowa (uszkodzenie więzadła krzyżowego doczaszkowego) przesuwa się doczaszkowo i rotuje na stronę przyśrodkową. Uszkodzenie łąkotki zwiększa ból odczuwany przez pacjenta i zaostrza zapalenie stawu.
Rozpoznanie uszkodzenia więzadła krzyżowego doczaszkowego stawiane jest na podstawie objawów klinicznych, takich jak kulawizna kończyny miednicznej, bolesność i wyczuwalne krepitacje podczas zginania i prostowania kolana, zwiększenie obrysu i ciepłoty kolana itp. W trakcie badania klinicznego wykonywane są próby specjalne: próba szufladowa (ryc. 1) i próba wypychania (ryc. 2). Pozwalają one wykryć niestabilność stawu kolanowego. Podstawowym badaniem dodatkowym jest badanie rtg stawu kolanowego. Zdjęcia z reguły wykonywane są w dwóch projekcjach: doczaszkowo-doogonowej i profilowej bocznej. Oceniany jest stopień zaawansowania choroby zwyrodniej stawu kolanowego i ewentualne doczaszkowe podwichnięcie kości piszczelowej.
2. Leczenie
Ze względu na skomplikowaną budowę i funkcję, leczenie uszkodzeń więzadła krzyżowego doczaszkowego jest trudne. Metody leczenia choroby można podzielić na zachowawcze i operacyjne. Metody zachowawcze polegają na ograniczeniu ruchu zwierzęcia, podawaniu leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych oraz stosowaniu zabiegów rehabilitacyjnych. Takie postępowanie zazwyczaj nie przynosi pożądanego efektu. Bez operacyjnego ustabilizowania stawu kolanowego bardzo szybko dochodzi do jego zniszczenia w wyniku toczącej się choroby zwyrodnieniowej.
Lepsze wyniki przynosi leczenie operacyjne. Do tej pory opracowano wiele metod leczenia uszkodzenia więzadła krzyżowego i związanej z tym niestabilności stawu kolanowego. Jednak żadna z nich nie zapewnia pełnego powrotu do zdrowia. Wynika to z faktu, że praktycznie w każdym przypadku operacja przeprowadzana jest na stawie zmienionym przez chorobę zwyrodnieniową. Operacja ma więc przede wszystkim na celu oczyszczenie stawu kolanowego, skuteczne ustabilizowanie go i zahamowanie lub znaczne spowolnienie rozwoju zwyrodnienia.
Niezależnie od wybranej metody operacyjnej pierwszym etapem zabiegu jest rewizja stawu kolanowego, wykonywana po otwarciu bocznej lub przyśrodkowej strony torebki stawowej. W trakcie operacji wycina się kikuty zerwanego więzadła i zaopatruje uszkodzenia chrząstki stawowej oraz łąkotek. W dalszej kolejności należy przeprowadzić stabilizację stawu.
Metody stabilizacji kolana można podzielić na zewnątrzstawowe i wewnątrzstawowe.
2.1. Metody zewnątrzstawowe
Najprostszą metodą zewnątrzstawową jest namarszczenie bocznej strony torebki stawu kolanowego. Zabieg ma na celu zmniejszenie objętości torebki stawowej i w ten sposób ustabilizowanie stawu kolanowego. Jest on łatwy do przeprowadzenia, jednak nie zapewnia odpowiedniej stabilności stawu i obecnie rzadko jest stosowany jako zabieg samodzielny. Częściej namarszczenie torebki stawowej traktowane jest jako zabieg uzupełniający, wykonywany razem z innymi zabiegami stabilizującymi.
Bardzo popularną metodą stabilizacji zewnątrzstawowej jest stabilizacja kolana przy użyciu
nylonowego wszczepu, zakotwiczonego w okolicy doogonowej powierzchni bocznego kłykcia kości udowej i na bocznej powierzchni kości piszczelowej. Operacja jest łatwa do wykonania i w przypadku niepowodzenia możliwe jest przeprowadzenie innych zabiegów stabilizujących kolano. Uzupełnieniem tej metody może być namarszczenie bocznej strony torebki stawowej. Wykonanie takiego zabiegu ma na celu czasową stabilizację kolana, aż do momentu rozwoju odpowiednio wytrzymałej blizny łącznotkankowej otaczającej kolano. Zazwyczaj przy użyciu tej metody operacyjnej nie udaje się całkowicie ustabilizować stawu kolanowego. Niejednokrotnie dochodzi także do rotacji piszczeli na stronę boczną i zaburzeń w pracy kolana.
Inna metodą, obecnie rzadko stosowaną, jest dogłowowe przemieszczenie głowy kości strzałkowej. Ta operacja ma na celu zaangażowanie więzadła pobocznego bocznego do zastąpienia funkcji zerwanego więzadła krzyżowego doczaszkowego. Zabieg jest trudniejszy technicznie, niż stabilizacja nylonowym wszczepem. Dodatkowo, w przypadku niepowodzenia, może wystąpić boczna niestabilność kolana, wywołana uszkodzeniem więzadła pobocznego bocznego. Z biegem czasu może być także obserwowany nawrót niestabilności doczaszkowo-doogonowej kolana, wywołany rozciągnięciem więzadła pobocznego bocznego.
Niepowodzenia związane z zewnątrzstawową stabilizacją stawu kolanowego doprowadziły do rozwoju dynamicznych metod stabilizacji kolana, mających na celu wyeliminowanie funkcji więzadła krzyżowego doczaszkowego. Są to TPLO i TTA.
W trakcie TPLO wykonywane jest cięcie kości piszczelowej, mające na celu zmianę (zmniejszenie) kąta, pod jakim jest ustawiona powierzchnia stawowa piszczeli. Zmniejsza to tendencję do doczaszkowego przemieszczania się powierzchni stawowej piszczeli w trakcie obciążania kończyny i w większym stopniu angażuje więzadło krzyżowe doogonowe w akcie stabilizacji kolana. Zabieg jest trudny technicznie, wymaga użycia specjalistycznego instrumentarium i wszczepów służących do ustabilizowania powierzchni stawowej piszczeli w pożądanym ustawieniu. Dodatkowo, warunkiem koniecznym jest brak uszkodzeń więzadła krzyżowego doogonowego, które ma częściowo przejąć funkcję więzadła doczaszkowego. Ewentualne powikłania po zabiegu obejmują destabilizację przeciętej kości piszczelowej lub jej nieprawidłowy zrost. Takie powikłania są trudne do leczenia. Niepowodzenie po przeprowadzeniu TPLO znacznie utrudnia zastosowanie innych metod stabilizacji kolana. TPLO nie zapewnia rotacyjnej stabilności stawu kolanowego, czego dowodem jest stosunkowo duży odsetek uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej po przeprowadzeniu tego zabiegu.
TTA polega na doczaszkowym wysunięciu guzowatości kości piszczelowej, tak aby przy wyprostowanym kolanie kąt pomiędzy więzadłem prostym rzepki i powierzchnią stawową kości piszczelowej wyniósł 90º. Ma to na celu zaangażowanie mechanizmu wyprostnego kolana do stabilizacji stawu z zerwanym więzadłem krzyżowym doczaszkowym. Metoda ta szybko zyskała popularność i doczekała się licznych modyfikacji. Początkowo do wysunięcia na pożądaną odległość całkowicie odciętej guzowatości kości piszczelowej używano specjalnie zaprojektowanej płytki i klatki (TTA-1). Obecnie obserwowana jest tendencja do zmniejszania urazowości zabiegu oraz ilości użytych wszczepów kostnych i odsuwania tylko częściowo odciętej guzowatości na specjalnych klatkach lub płytko-klatkach, np. metoda TTA-2 lubTTA Rapid.
W modyfikacji metody TTA stosowanej przez autora wykorzystywane są stosunkowo niedrogie klatki używane w metodzie TTA-1. Wykonywane jest przedłużone cięcie piszczeli, tak aby w łatwy sposób można było odsunąć guzowatość kości piszczelowej na pożądaną odległość (ryc. 3).
Podobnie jak przy TPLO, ewentualne powikłania po zabiegu obejmują: destabilizację przeciętej guzowatości kości piszczelowej, złamanie trzonu piszczeli lub jej nieprawidłowy zrost. Takie powikłania są trudne do leczenia. Niepowodzenie po przeprowadzeniu TTA znacznie utrudnia zastosowanie innych metod stabilizacji kolana. TTA zapewnia dobrą stabilizację kolana w płaszczyźnie doczaszkowo-doogonowej, jednak nie zapewnia rotacyjnej stabilności stawu.
2.2. Metody wewnątrzstawowe
Najlepszą metodą naprawy uszkodzeń więzadła krzyżowego jest jego wymiana na nowe, nieuszkodzone. Na przestrzeni lat powstało wiele prac klinicznych i doświadczalnych, mających na celu opracowanie najlepszego materiału, który mógłby zastąpić uszkodzone więzadło krzyżowe doczaszkowe psa. W 1952 roku Paatsama opublikował swoje badania dotyczące wykorzystania części powięzi szerokiej uda do wewnątrzstawowej stabilizacji kolana psa. W kolejnych latach powstały liczne modyfikacje metody zaproponowanej przez Paatsamę, dotyczące techniki mocowania więzadła zastępczego i materiału, z jakiego jest ono wykonane (naturalny, syntetyczny). Niepowodzenia związane z wewnątrzstawową stabilizacją kolana u psa zapoczątkowały rozwój innych metod stabilizacji, w tym stabilizacji dynamicznej (TPLO i TTA). Trudności te związane były z niewielką wytrzymałością materiałów naturalnych (powięź szeroka uda, skóra, więzadło proste rzepki itp.) lub występowaniem odczynów zapalnych na materiały syntetyczne. Problem stanowiły także trudności w zamocowaniu wszczepów w kości udowej i piszczelowej.
Obecnie obserwowany jest powrót do idei wewnątrzstawowej stabilizacji kolana psa. Związane jest to z pojawieniem się nowych, bardzo wytrzymałych i obojętnych dla organizmu materiałów syntetycznych. Pojawiły się także prace, które pozwoliły na lepsze zrozumienie budowy i mechaniki więzadła. Dobrze zamocowane sztuczne więzadło krzyżowe pozwala na ustabilizowanie kolana we wszystkich płaszczyznach ruchu.
Najpoważniejszym powikłaniem operacji jest nietolerancja sztucznego więzadła i jego odrzucenie przez organizm pacjenta. Zdarza się to niezwykle rzadko, jednak w takiej sytuacji konieczne jest usunięcie więzadła i wybranie innej metody stabilizacji stawu kolanowego.
W mojej przychodni możliwe jest przeprowadzenie stabilizacji stawu kolanowego psa przy użyciu specjalnie zaprojektowanego, syntetycznego więzadła krzyżowego. Wykonane jest ono z materiału obojętnego dla organizmu, charakteryzującego się bardzo wysoką wytrzymałością na zrywanie i ścieranie. Część wewnątrzstawowa wszczepu ma podłużnie ułożone włókna, naśladujące naturalne więzadło krzyżowe doczaszkowe. Włókna posiadają niewielką rozciągliwość, a ich podłużne ułożenie znacznie ogranicza tarcie pomiędzy nimi w trakcie ruchu zwierzęcia. Umożliwia to wykonywanie naturalnych ruchów kolana w ich pełnym zakresie. Dodatkowo, dzięki niewielkiemu tarciu, więzadło jest mniej podatne na uszkodzenia mechaniczne. Części pozastawowe więzadła są plecione i znacznie sztywniejsze od części wewnątrzstawowej. Pozwala to na ich pewne zamocowanie w kanałach kostnych wywierconych w kości udowej i piszczelowej, przy użyciu tytanowych wkrętów kaniulowanych z ząbkowaną podkładką. Zapewnia to wysoką wytrzymałość mechaniczną w miejscach mocowania więzadła (ryc. 4, 5).
Zastosowanie sztucznego więzadła możliwe jest u pacjentów z rozciągnięciem więzadła krzyżowego doczaszkowego, a także z jego częściowym lub całkowitym zerwaniem.
Dr n. wet. Piotr Trębacz
ryc. 1- próba szufladowa, ryc. 2- próba wypychania, ryc. 3- zmodyfikowane TTA (z Piotr Kowalczyk), ryc. 4- sztuczne więzadło, ryc. 5- stabilizacja sztucznego więzadła wkrętami tytanowymi (z Piotr Kowalczyk)
