26/04/2022
มาเจาะลึกเรื่องเสมหะ และวิธีการเลือกใช้ยาละลายเสมหะในสัตว์เลี้ยงว่ามีตัวไหนและใช้อย่างไรบ้าง
ยาในกลุ่ม mucolytic หรือยาละลายเสมหะ เป็นยาที่ถูกนำเข้ามาใช้เพื่อแก้ปัญหาเรื่องของเมือกในทางเดินหายใจโดยเฉพาะครับ ต้องเรียนอย่างนี้ว่ายาส่วนใหญ่ถูกใช้กันมากในยุโรปและเอเชีย หากคุณจะไปหารายละเอียดอ่านกันใน literature ของฝั่งอเมริกาจะมีให้อ่านน้อยกว่า ส่วนมากจะเป็นยาที่ใช้กันแบบซื้อหาง่ายตามร้านขายยา (over-the counter: OTC) โดยไม่ต้องใช้ใบสั่งยาจากแพทย์ครับ เรื่องประสิทธิภาพมีการศึกษากันมากกันในคนครับ พบว่าผลไม่ได้มีความชัดเจนนักในคนไข้ chronic obstructive pulmonary disease หรือ asthma คือมีทั้งในแง่บวกและลบ อย่างไรก็ตามสมาคมแพทย์ (คน) ทั้งฝั่งยุโรปและอเมริกาต่างก็ไม่แนะนำให้ใช้ยากลุ่มนี้ในคนไข้ที่ป่วยด้วยโรคดังกล่าว เพราะยังไม่มี evidence ที่ดีพอ กระนั้นก็ยังมีการใช้ยากลุ่มนี้กันอย่างแพร่หลายอยู่ดี ในหลายประเทศทั่วโลกโดยเฉพาะในกลุ่มยุโรป อเมริกาใต้ และเอเชีย
ตามทฤษฎีแล้ว การให้ยาละลายเสมหะนอกจากจะทำให้ปัญหาเรื่องเมือกในทางเดินหายใจคลี่คลายลงแล้ว ยังช่วยให้กระบวนการอักเสบโดยภาพรวมดีขึ้น จึงสามารถลดความถี่ของการไอลงได้ โดยกลไกของยากลุ่มละลายเสมหะจะออกฤทธิ์ด้วยการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของเมือกด้วยวิธีการต่าง ๆ คือการเปลี่ยน pH การย่อยโปรตีนโดยตรงด้วยเอนไซม์ และ/หรือการทำลาย disulfide bond linkage ซึ่งเป็น bond สำคัญที่ทำให้เมือกมีความเหนียวข้น
จากนี้ไปผมจะอธิบายถึงยาแต่ละตัวที่เราใช้กัน แต่ก่อนอื่นอยากให้คุณ ๆ เห็นถึงคุณค่าของการใช้ normal saline ปลอดเชื้อในการรักษาด้วยละอองฝอย (nebulization) เพียงแค่น้ำเกลือก็สามารถช่วยในการเพิ่มปริมาณน้ำให้กับเยื่อบุผิวทางเดินหายใจ เพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของระบบ mucociliary และยังลดความเหนียวข้นของเมือกลงได้ ปริมาณของเหลวที่เพิ่มขึ้นทำให้สัตว์ไอและขับเอาเสมหะที่มีออกมา ซึ่งตรงกับกลไกของ expectorant นั่นเอง
---
Bromhexine hydrochloride
ยาชนิดนี้เป็นอนุพันธุ์ของ alkaloid vasicine มีกลไกการออกฤทธิ์ลดความเหนียวข้นของเมือก ด้วยการเพิ่ม lysosomal activity ทำให้เกิดการ hydrolysis ของ acid mucopolysaccharide polymers ซึ่งเป็นตัวการสำคัญของความหนืดของเมือกครับ แม้จะเป็นเรื่องที่น่าเสียดายที่ bromhexine นั้นไม่สามารถแก้ปัญหาความเหนียวข้นอันเกิดจากกระบวนการอักเสบที่ทำให้มีการเพิ่มขึ้นของระดับ DNA ในเมือกได้
แต่กระนั้นจากรายงาน action การเพิ่มของ permeability ของ alveolar-capillary barrier ส่งผลในการเพิ่มปริมาณยาปฏิชีวนะในกระแสโลหิตที่ไหลผ่านไปยัง luminal secretion ได้ดีขึ้น มากกว่านั้นหากใช้อย่างต่อเนื่องอย่างน้อย 2-3 วัน จะสามารถเพิ่มระดับการขับ immunoglobulin ชนิด A และ G ใน secretion ได้อีกด้วย จากข้อดีที่กล่าวมานี้ จึงมีสมมติฐานว่าการใช้ bromhexine ร่วมกับยาต้านจุลชีพว่าจะสามารถเพิ่มประสิทธิภาพการรักษาภาวะหลอดลมอักเสบอันเกิดจากการติดเชื้อ (infectious tracheobronchitis) ได้
ขนาดยาที่ให้คือ 2 mg/kg ทุก 12 ชั่วโมง ทั้งในสุนัขและแมว โดยอาจลดขนาดการให้ลงครึ่งหนึ่งได้ที่ 10 วันหลังได้รับยา ยาจะถูกดูดซึมอย่างรวดเร็วหลังกิน โดยมี peak plasma level อยู่ที่ไม่เกิน 1 ชั่วโมง ด้วยความสามารถที่ละลายในไขมันได้ดีทำให้ยาสามารถ distribute อย่างรวดเร็ว ยาถูก metabolism ที่ตับและขับทิ้งทางปัสสาวะและน้ำดี ผลข้างเคียงของ bromhexine ในสัตว์พบได้น้อยมาก
หลายคนอาจถามถึงตัวยาอีกชนิดที่มีนามว่า ambroxal ตัวยานี้อันที่จริงคือสารออกฤทธิ์ของ bromhexine ครับ เมื่อถูกดูดซึม bromhexine จะถูกเปลี่ยนรูปเป็น ambroxal ดังนั้นหลักการและประสิทธิภาพของสารสองชนิดดังกล่าว จึงไม่น่าจะแตกต่างกันในทางทฤษฎี
---
N-acetylcysteine (NAC)
ยาตัวนี้เป็นอนุพันธุ์ของ N-acetyl ของกรดอะมิโน L-cysteine โดยมีกลไกการออกฤทธิ์เฉพาะรูปแบบการให้ทาง aerosal หรือผ่านละอองฝอยเข้าสู่ทางเดินหายใจโดยตรง Acetylcysteine มีฤทธิ์ในการลดความหนืดข้นของเมือก ทั้งแบบเขียวข้น (purulent) และแบบใส (non-purulent) ด้วยองค์ประกอบ free sulfhydryl group ของ acetylcysteine จะทำลาย disulfide linkages ของ mucoprotein ซึ่งทำให้เมือกสูญเสียคุณสมบัติความเหนียวข้นลง ในการนี้แม้เมือกจะมีระดับ DNA เพิ่มสูงขึ้นจากการอักเสบ ผลของ NAC ในการทำลายพันธะดังกล่าวก็ไม่สูญเสียไป
ขนาดการ nebulize ในสุนัขและแมว คือ 5-10 mg/kg เป็นเวลา 30 นาที ทุก 12 ชั่วโมง มีงานวิจัยในสุนัขทดลองที่ถูกเหนี่ยวนำให้เกิด bronchoconstriction พบว่าการให้ acetylcysteine โดยการกิน สามารถเพิ่มประสิทธิภาพของการแลกเปลี่ยนก๊าซให้ดีขึ้นได้อีกด้วย ส่วนข้อเสียที่มีรายงาน คือ ความระคายเคืองของ N-acetylcysteine จากการสัมผัสโดยตรงอาจส่งผลให้เกิด bronchospasm ได้ ทำให้ต้องให้ความระมัดระวังเป็นพิเศษในแมวหรือสุนัขตัวเล็ก แต่การเจือจางด้วย NSS สามารถลดปัญหาข้อนี้ลงได้ หากได้รับยาด้วยการกิน Acetylcysteine จะถูกดูดซึมอย่างรวดเร็ว
แต่หากให้โดยการดม เมื่อยาทำหน้าที่ในการทำลาย disulfide bond เสร็จสิ้นแล้ว ส่วนที่เหลือจะถูกดูดซึมผ่านเยื่อเมือก NAC ที่ถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดจะถูก metabolize ที่ตับโดยกระบวนการ deacetylation จนได้กรดอะมิโน cysteine ในที่สุด กรดอะมิโนตัวนี้เป็น precursor สำคัญสำหรับเซลล์ตับในการสร้าง glutathione ซึ่งเป็นสารต้านอนุมูลอิสระที่สำคัญ NAC จึงมีอีกบทบาทสำคัญในการรักษาความเป็นพิษจาก acetaminophen (paracetamol) ทั้งในคนและสัตว์นั่นเอง
---
Carbocysteine
S-Carboxymethylcysteine หรือ carbocysteine ที่เรารู้จักกัน ผมเป็นคนนึงเลยครับที่เคยเข้าใจผิดมาโดยตลอดว่า carbocysteine กับ N-acetylcysteine ทำงานคล้ายกันในการละลายเสมหะ เพราะสังเกตเห็น “cysteine” ห้อยท้ายชื่อเหมือนกัน แต่อันที่จริงนั้น…เปล่าเลย เพราะ carbocysteine นั้นออกฤทธิ์แตกต่างกับ NAC เรียกได้ว่าคนละเรื่องเลย แม้ปลายทางด้านทฤษฎีจะละลายเสมหะเหมือนกัน การศึกษาส่วนมากกระทำกันในยุโรปนะครับ ในทางอเมริกาผมเห็นมีแต่พูดถึง NAC กันเป็นส่วนใหญ่
ในความเห็นส่วนตัวบ้านเรา carbocysteine มีความโด่งดัง (เชิงการตลาด) มากกว่า NAC เสียอีก ผมเชื่อว่าหลายท่านเคยใช้ carbocysteine กับตนเองด้วยซ้ำ ยาตัวนี้ออกฤทธิ์ละลายเสมหะโดยการปรับสมดุลขององค์ประกอบเมือกให้มีความเหลวใสมากขึ้น โดยการเพิ่มส่วนของ sialomucin ทำให้สมดุลระหว่าง sialomucin และ fucomucin ดีขึ้น นอกจากนี้พบกว่า carbocysteine สามารถกระตุ้นการ secrete chloride ions ทำให้เกิดการหลั่งของน้ำออกมามากขึ้น ยังผลให้เมือกมีความลื่นไหลได้มากขึ้นจากองค์ประกอบของน้ำ
จากการสืบค้นพบ paper นึงที่ตีพิมพ์ใน Br J Clin Pharmacol ในปี 2003 เรื่อง “Effect of carbocysteine on cough reflex to capsaicin in asthmatic patients” โดยทีมนักวิจัยชาวญี่ปุ่น (Ischiura et.al.) ที่มีเนื้อหาว่ากลุ่มเขาเคยทดสอบประสิทธิภาพการลดอาการไอของ carbocysteine ในสัตว์ทดลองที่ผ่านการ challenge ด้วย antigen เพื่อให้เกิดอาการแพ้ของทางเดินหายใจมาแล้ว
การศึกษาหนนี้เป็นภาคต่อของเขาที่ทดลองในคนที่ไอด้วยภาวะ bronchial asthma หรือหอบหืดโดยการหายใจเอา capsaicin ซึ่งเป็นสารกระตุ้นเข้าไป (อันนี้ผมนึกถึงเหตุการณ์แม่คั่วพริกทำพริกป่นในครัวเลยครับ) เขาทดสอบเปรียบเทียบกันครับระหว่างยาหลอก (placebo), carbocysteine และ ambroxal hydrochloride ว่าใครสามารถทนต่อระดับ capsaicin ได้สูงกว่ากัน ผลปรากฏว่า carbocysteine ทำได้ดีที่สุดครับ คือทนต่อ capsaicin ได้สูงสุด แตกต่างจากยาหลอกและ ambroxal อย่างมีนัยสำคัญ ในขณะที่ ambroxal กับยาหลอกดูจะไม่แตกต่างกันเลย
ด้วยความที่เป็นอนุพันธุ์ของ cysteine เช่นเดียวกัน NAC ยาตัวนี้จึงเป็น donor ให้ L-cysteine กับเซลล์ในการสร้าง glutatnione ได้เช่นเดียวกัน หลายการศึกษาจึง focus ในส่วนของผลการต้าน oxidative stress ของยาตัวนี้ด้วย นอกจากผลการละลายเสมหะ
ในสุนัขมีการศึกษาถึง pharmacokinetic ของ carbocysteine ตีพิมพ์ใน European journal of pharmaceutical sciences ปี ค.ศ. 2010 เรื่อง The pharmacokinetics of orally administered S-carboxymethyl-l-cysteine in the dog, calf and sheep เขาทดลองในสุนัขพันธุ์ Beagle 6 ตัวครับ สิ่งที่พบคือ ในขนาดการให้ 10 mg/kg ในรูปแบบ syrup ที่ความเข้มข้น 50 mg/ml แล้วเจาะเลือดก่อนและหลังรวม 12 ครั้ง
ผลพบว่า plasma concentration versus time course ของสุนัขสูงกว่าในแกะและวัวอย่างมีนัยสำคัญ และเมื่อนำไปเปรียบเทียบกับการศึกษาที่ผ่านมาในคน พบว่าผลการศึกษาของเขาที่พบในสุนัขมีค่า AUC และ clearance values ไม่ต่างกับในคน เขาจึงสรุปว่าหากเทียบในแง่ความเข้มข้นของยาใน plasma เราสามารถให้ carbocysteine ในรูปแบบการกินในสุนัขได้เหมือนกับในคน เอาล่ะครับเป็นอันจบเรื่อง carbocysteine ลงแต่เพียงเท่านี้
---
ยาขับเสมหะ (expectorants)
ทีนี้มาถึงคำถามเรื่องยาขับเสมหะ หรือ expectorants กันบ้างครับ ยาขับเสมหะมีกลไกอย่างไร จริง ๆ แล้วง่ายกว่าที่คุณคิดครับ เขาอาศัยหลักการเพิ่มปริมาตรของสารคัดหลั่งในทางเดินหายใจ หรือพูดง่าย ๆ คือให้เมือกก้อนเล็กกลายเป็นก้อนใหญ่ แน่นอนว่ามันต้องมาคู่กันกับยาละลายเสมหะครับ คืออยู่ในตำรับยาเดียวกัน เพราะการเพิ่มปริมาตรเมือกก็ต้องร่วมกับการที่เมือกนั้นต้องลดความข้นหนืดลงด้วย จึงจะช่วยให้เมือกถูกขับออกได้ง่าย การขับออกจึงไม่ใช่เพราะตัวยาโดยตรง หากแต่เป็นเพราะตัวสัตว์เองต้องมีกระบวนการไอหรือขากออกมาด้วยยาขับเสมหะจึงจะสัมฤทธิ์ผล ในทางสัตวแพทย์ยังไม่มี
การศึกษาที่ design การทดลองดี ๆ ที่จะบอกถึงประสิทธิภาพของยาขับเสมหะในสัตว์หรือแม้แต่ในคนก็ตาม อันนี้แปลกมากเพราะเราจะพบการขายตำรับยาสูตรที่มีองค์ประกอบของยาขับเสมหะในท้องตลาดอยู่อย่างกว้างขวาง ยาตัวที่ถูกพูดถึงกันมากที่สุดคือ guaifenisin หรือชื่อเก่าตอนที่ผมเรียนคือ glycerol guaiacolate ครับ สารตัวนี้ถูกค้นพบมาเกือบจะ 200 ปีแล้ว หากใช้ในปริมาณมากจะกระตุ้นอาเจียนได้ มันมีฤทธิ์กระตุ้น gastropulmonary vagal reflex ครับ
โดยที่ ณ สถานที่เกิดเหตุ bronchial mucosa มันจะกระตุ้น mucosal gland ให้หลั่งเมือกเพิ่มขึ้นได้ ขนาดที่จะกระตุ้นให้เกิดการหลั่งเมือกอาจต้องสูงถึงขนาดเดียวกันกับที่กระตุ้นอาเจียน ดังนั้นขนาดการใช้ในปัจจุบันที่ใช้กันอยู่จึงถือว่าต่ำมาก ๆ นี้เองอาจเป็นเหตุผลที่ทำให้ผลการศึกษาโดยส่วนมากขาดความชัดเจนในประสิทธิภาพของยาตัวนี้
---
(หมายเหตุ : เนื้อหาข้างต้นเป็นเพียงส่วนหนึ่งของบทความเท่านั้น อ่านบทความฉบับเต็ม คลิก : https://www.readvpn.com/Topic/Info/c0250687-c7d6-4c34-a186-9accc94e8cc1)
บทความโดย : ผศ.น.สพ.ศิราม สุวรรณวิภัช
สำหรับคุณหมอสัตวแพทย์ที่ยังไม่ได้เป็นสมาชิก
ตอนนี้ทาง VPN มีโปรโมชั่นน่าสนใจอยู่นะ
💙 อ่านออนไลน์ จ่ายถูกกว่า -
สำหรับสัตวแพทย์ท่านที่สมัครสมาชิกแบบอ่านออนไลน์ (ไม่รับหนังสือ) จ่ายเพียง 1,000 บาท/ปี เท่านั้น และยังสามารถทำ CE online ในเว็ปไซต์ได้ตามปกติ
💙 อ่านจากเล่ม เน้นสะสม -
สำหรับท่านที่สมัคร/ต่ออายุสมาชิกแบบรับหนังสือ (สามารถใช้งานเว็ปไซต์และทำ CE online ได้ด้วย)
📍 ได้ทำ CE online มากกว่า 40 คะแนน/ปี
📍 ดาวโหลด E-book ไปอ่านได้
📍 ใช้งานเว็ปไซต์ได้เต็มรูปแบบ
📍 E-learning online course
ดูรายละเอียดแพคเกจ
และสมัครออนไลน์ด้วยตัวเองได้ที่ https://www.readvpn.com/VPN/Subscription
หรือสอบถามเพิ่มเติม
add Line : https://lin.ee/v8Ldcyu
