18/11/2024
สวัสดีครับคุณหมอทุกท่าน ผม นายสัตวแพทย์ โสภณ สรสนิท หรือ หมอกรุ๊ป สัตวแพทย์ประจำคลินิกผิวหนัง โรงพยาบาลสัตว์เล็กจุฬาฯ หรือ โรงพยาบาลสัตว์กรุงเทพ คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ในปัจจุบัน ตั้งใจเขียนบทความวิชาการนี้ที่เกี่ยวข้องกับโรคผิวหนังในแมว โดยบทความนี้เป็นบทความที่อ้างอิงเชิงงานวิจัยร่วมกับประสบการณ์ทางคลินิกที่ผมจะมาแบ่งปันประสบการณ์ให้นะครับ
เริ่มต้นด้วยประโยคติดหูที่ว่า “The cat is not a small dog คือ แมวนั้นไม่ใช่สุนัขตัวเล็ก” ประโยคนี้มีความสำคัญมาก บ่งบอกถึงความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญยิ่งระหว่างแมวและสุนัข โดยแตกต่างทั้งในการตรวจวินิจฉัยและการรักษาโรค ในหลาย ๆ ระบบ รวมไปถึงโรคผิวหนัง โดยสิ่งที่แตกต่างกัน มีทั้งความชุกของโรค พยาธิกำเนิดขอโรค รูปแบบการรักษาที่ยาบางอย่างสามารถใช้ในสุนัขไม่สามารถใช้ในแมวได้ ข้อมูลเบื้องต้นเหล่านี้ทำให้เกิดคำนิยามใหม่สำหรับอาการภูมิแพ้ในแมวขึ้น โดยใช้คำว่า “feline atopic syndrome”
Feline atopic syndrome (FAS) เป็นคำนิยามที่เกิดขึ้นมาไม่นานนี้เพื่อใช้อธิบายกลุ่มอาการภูมิแพ้ที่เกิดขึ้นในแมว ซึ่งอาการนี้เป็นการเกิดอาการภูมิไวเกินหรือ hypersensitivity ต่อสิ่งต่าง ๆ ที่มีความหลากหลาย เช่น สารก่อภูมิแพ้ในสิ่งแวดล้อม (environmental allergens) สารก่อภูมิแพ้จากอาหาร (food allergens) หรืออาจจะรวมไปถึงน้ำลายหมัด (flea saliva) ซึ่ง FAS จะสามารถแบ่งได้ 4 โรคย่อย ได้แก่
1. Flea allergy dermatitis (FAD)
2. Feline food allergy (FFA)
3. Feline asthma
4. Feline atopic skin syndrome (FASS)
โดยทั้ง 4 โรคนี้เป็นกลุ่มย่อยของ FAS ดังนั้นกล่าวได้ว่า FAS เป็นคำเรียกกว้าง ๆ สำหรับแมวที่สงสัยเรื่องโรคภูมิแพ้ ซึ่งมีการศึกษาและจัดกลุ่มอาการแมวที่เป็น FAS พบว่า มีการแสดงอาการทางคลินิกที่แสดงออก 3 ระบบ ดังต่อไปนี้
1. อาการทางผิวหนัง (Cutaneous Signs)
อาการทางผิวหนังที่เกิดขึ้นกับ FAS จะแบ่งเป็น 2 ส่วนที่มีการแบ่งทางคลินิกอย่างชัดเจน ได้แก่
1.1 Cutaneous Rection Patterns ซึ่งเป็นรูปแบบของผิวหนังที่เกิดขึ้นในแมวที่เป็น FAS ซึ่งสัตวแพทย์ทุกท่านควรคำนึงถึงหรือจดจำได้เพราะว่าจะเป็นประโยชน์มากในการวินิจฉัยโรค FAS ซึ่ง cutaneous rection patterns จะแบ่งเป็น 4 รูปแบบ ได้แก่ miliary dermatitis (MD), self-induced alopecia (SIAH), face head neck pruritus (FHNP) และ eosinophilic granuloma complex (EGC)1 ซึ่ง cutaneous rection patterns แต่ละรูปแบบนั้นไม่สามารถบ่งจำเพาะอย่างที่เกิดขึ้นในสุนัข ด้วยเหตุนี้ patterns ทั้ง 4 จึงมีความสำคัญมากและจะกล่าวต่อไปภายหน้า
1.2 Other Cutaneous signs เป็นรูปแบบอื่นทางผิวหนัง เช่น urticaria non-pruritic nodules และปัญหาที่สัตวแพทย์ทางท่านอาจจะพบได้ คือ อุ้งเท้าพองอักเสบหรือ plasma cell pododermatitis ซึ่งอาการเหล่าพบได้ใน FAS และเป็นตัวหนึ่งสำคัญที่จะวินิจฉัยเรื่อง FAS ถึงอย่างไรก็ตาม อาจจะต้องพิจารณาร่วมกับอาการอื่นได้ เช่น อาการแพ้วัคซีนหรือ โรคผิวหนังอื่นที่มีรอยโรคบริเวณอุ้งเท้าได้
2. อาการทางระบบทางเดินอาหาร (Gastrointestinal Signs; GI Signs)
อาการทางระบบทางเดินอาหารที่สามารถพบได้ ใน FAS คือ อาเจียน (vomiting) น้ำหนักลด (weight loss) สูญเสียความยากอาหาร (poor appetite) รวมไปถึงท้องเสีย (diarrhea) โดยมีรายการวิจัยก่อนหน้าพบว่าในแมวที่ถูกวินิจฉัยเป็น feline food allergy (FFA) ซึ่งเห็นหนึ่งในกลุ่มของ FAS พบว่ามี GI signs ร้อยละ 181 ดังนั้นเราสามารถประยุกต์ข้อมูลเหล่านี้ในการซักประวัติและการตรวจร่างกาย เช่น ถามประวัติอาการทางระบบทางเดินอาหารหรือ f***l score ทุกครั้ง เพื่อที่จะทำการ rule in ปัญหา FAS หรือ FFA เข้าไปใน differential diagnosis lists ได้
3. อาการทางระบบทางเดินหายใจ (Respiratory Signs)
อาการสุดท้ายของ FAS ที่แมวแสดงคือ dyspnea pallor cyanosis chronic cough หรืออาการทางเดินหายใจอื่น ๆ กลุ่มของอาการนี้เป็นสิ่งหนึ่งที่สัตวแพทย์หลาย ๆ ท่านไม่ได้คำนึงถึง เพราะหลาย ๆ ท่านคงไม่คิดว่าจะเกี่ยวข้องกัน แต่หากมองเรื่องพื้นฐานเกี่ยวกับโรค คือ feline asthma นั้น พยาธิกำเนิดของโรค คือ การเกิด hypersensitivity type 1 ต่อ aeroallergen ใน pneumocyte ที่อยู่ในทางเดินหายใจมีการสร้าง cytokines และทำให้เกิด bronchoconstriction จนทำให้เกิดอาการทางระบบหายใจตามมา
ดังนั้นขณะที่เรากำลังจัดการกับ FAS นั้น เราจำเป็นต้องคำนึงถึงหลายกลุ่มอาการซึ่งจะเห็นได้ว่าภูมิแพ้ในแมวจะมีความยากและซับซ้อนมากกว่าอาการภูมิแพ้ในสุนัขมากและไม่มีความจำเพาะของอาการทางคลินิกหรือรอยโรค โดยส่วนต่อไปจะขอพูดถึงเรื่องของ cutaneous rection patterns ทั้ง 4 รูปแบบ ดังนี้
3.1 Miliary Dermatitis (MD)
MD เป็นรูปแบบของผิวหนัง ที่เป็นลักษณะของ small papules ขนาด 1-2 mm ซึ่งส่วนมากจะมี crust ล้อมรอบ โดยรอยโรคจะเป็นการกระจายทั่วตัวหรือเป็นบางส่วนของร่างกาย โดยพบว่าอาการอื่นสามารถพบ excoriations erosions หรือ hair loss ซึ่งเคสส่วนมากพบอาการคันร่วมด้วย แต่บางรายงานพบว่ามีเคสบางส่วนไม่ได้แสดงอาการ คือ nonpruritic ซึ่งมีงานวิจัยรวมรวมข้อมูลจากการศึกษาต่างในแมวที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็น FASS พบว่าการแสดงอาการเป็น MD ร้อยละ 31.21 ซึ่งแสดงไว้ในตารางที่ 1 (ดูได้ที่บทความบนเว็บไซต์) และวิการของตัวอย่างโรคแสดงไว้ในภาพที่ 1 (ดูได้ที่บทความบนเว็บไซต์)
3.2 Self-Induced Alopecia (SIAH)
SIAH เป็นรูปแบบของผิวหนังใน FAS ที่พบได้มากที่สุด มีรายงานสูงถึงร้อยละ 601 ตามตารางที่ 1 (ดูได้ที่บทความบนเว็บไซต์) และแสดงรูปรอยโรคไว้ในรูปที่ 2A, 2B (ดูได้ที่บทความบนเว็บไซต์) ซึ่งรอยโรคนั้นเป็นรอยโรคขนร่วงตามลำตัวที่เกิดจากการเลีย คัน เกา โดยส่วนมากจะเกิดตามลำตัวหรือ หน้าท้อง สำหรับส่วนนี้อาจจะมีข้อสังเกตเพิ่มเติม เช่น พบอาการอาเจียนเป็นก้อนขน (hairball) เนื่องจากมีขนที่หลุดออกมาแล้วแมวกลืนไปซึ่งส่วนนี้อาจจะเกิดอาการอาเจียนขึ้นได้และเป็นหนึ่งใน gastrointestinal signs ดังนั้น นี่จึงเป็นอีกหนึ่งเหตุผลที่เราจำเป็นต้องถามคำถามกับเจ้าของเรื่องอาการอาเจียนและคำถามอื่นอย่างเป็นองค์รวม
3.3 Face, Head, Neck Pruritus (FHNP)
FHNP เป็นอีกรูปแบบหนึ่งของ FAS ที่พบได้ อาการของโรคเป็นตามชื่อเลย คือมีรอยโรคที่หน้า หัว และคอ ที่เกิดจากการข่วนหรือเอาหน้าไปขูดทำให้เกิดแผลบริเวณในหน้าและมีโอกาสเป็น blepharitis ที่มีหรือไม่มี corneal ulceration ดังนั้นการที่มีแผลบริเวณหน้าจึงจัดการได้ยากยิ่ง โดยอาจจะต้องใช้ protective collars โดยรูปของรอยโรคแสดงไว้ในรูปที่ 3 (ดูได้ที่บทความบนเว็บไซต์)
3.4 Eosinophilic Granuloma Complex (EGC)
กลุ่มอาการสุดท้ายของ cutaneous rection patterns เป็นกลุ่มโรคที่มีลักษณะ complex โดยกลุ่มอาการเหล่านี้ประกอบด้วย 3 กลุ่มอาการ ได้แก่ indolent ulcer, eosinophilic granuloma และ eosinophilic plaque และมีความชุกของอาการสูงถึงร้อยละ 25.91 โดยแสดงไว้ในรูปที่ 4 (ดูได้ที่บทความบนเว็บไซต์) และรายละเอียดของแต่ละรูปแบบได้แสดงไว้ใน ตารางที่ 2 (ดูได้ที่บทความบนเว็บไซต์)
หลังจากที่สัตวแพทย์ผู้อ่านทุกท่านเข้าใจถึงอาการทางคลินิกของ FAS แล้ว ขั้นตอนต่อไปคือ แล้วเราจะตรวจวินิจฉัยเบื้องต้นได้อย่างไร จนกว่าจะวินิจฉัยได้เป็น FAS หรือเมื่อวินิจฉัยเป็น FAS แล้วจะไปต่ออย่างไร
ขั้นตอนในการตรวจวินิจฉัยโรค FAS นั้นทางผู้เขียนจะใช้รูปแบบของ 2023 AAHA Management of Allergic Skin Disease in Dogs and Cats Guidelines รวมกับเทคนิคส่วนตัวที่ใช้ในการวินิจฉัย FAS โดยวิธีการดังกล่าวสามารถประยุกต์ใช้ได้เมื่อสัตวแพทย์พบเจอเคสน้องแมวที่เข้ามาโรงพยาบาลหรือคลินิก โดยส่วนตัวแบ่งออกเป็น 4 STEP หรือ บันได 4 ขั้น
STEP 1: ประวัติและอาการ (Clinical History and Physical and Dermatologic Examination)
สำหรับประวัติและอาการ ส่วนตัวผมว่าไม่ได้เป็นเพียงประโยชน์เพียงการรักษาโรคผิวหนังเท่านั้น ผมมองว่ามีผลต่อทุกระบบและเป็นประโยชน์มากสำหรับเจ้าของสัตวเลี้ยง เพราะว่าบางครั้งเจ้าของไม่ทราบถึงข้อมูลพื้นฐานที่ควรรู้และไม่รู้วิธีเลี้ยงแมวที่เหมาะสม ข้อมูลที่สัตวแพทย์สัตวแพทย์สมควรถามเบื้องต้น มีแสดงใน ตารางที่ 3 (ดูได้ที่บทความบนเว็บไซต์)
STEP 2: การตรวจผิวหนังเบื้องต้น (Cytology, Skin Scraping, Flea Comb และ Trichogram)
การตรวจผิวหนังเบื้องต้นเป็นการตรวจที่ง่ายและมีประสิทธิภาพมาก โดยเฉพาะการทำ cytology ซึ่งเราจะสามารถพบการอักเสบ การติดเชื้อ หรือสิ่งบ่งถึงอาการแพ้ เช่น การพบ eosinophilic inflammation ได้ ดังนั้นเราสามารถวินิจฉัยโรคพื้นฐานได้หลังการตรวจเบื้องต้น หลังจากการตรวจผิวหนังเบื้องต้นจะนำไปสู่กระบวนการตรวจเพิ่มเติม เช่น หากเราเจอ ectoparasite เช่น demodicosis, feline scabies, ear mite หรือ lice จาก skin craping หรือ trichogram กระบวนการเพิ่มเติมที่เราจะทำคือ treatment trial (parasite control) หรือหากเราเจอ arthospore เราอาจจะทำ dermatophyte test medium (DTM) เพื่อวินิจฉัยยืนยันโรค dermatophytosis
สำหรับผม differential lists ที่ผมจะนึกถึงเสมอเมื่อมีแมวเข้ามาตรวจรักษาและเราคำนึงถึงก่อน ได้แก่ earmite, dermtophytosis และ flea allergy dermatitis
ดังนั้นเวลาที่ผมทำการตรวจและรักษา จะเริ่มจากการตรวจใบหูและช่องหูก่อน หากเจอขี้หูที่มีลักษณะเป็นผงกาแฟสีดำ (coffee ground ear wax) เราจะทำการตรวจ ear cytology ตรวจว่ามี ear mite หรือไม่ ผล cytology ไม่ว่าจะเป็น negative หรือ positive ผมจะทำการรักษาทันทีและเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของการรักษา ผมจะแนะนำให้เจ้าของใช้ spot on ที่มียากลุ่ม isooxazoline เป็นองค์ประกอบ3 โดยต้องทำหยอดหลังอย่างสม่ำเสมอตามข้อบ่งชี้จากบริษัทและจำเป็นต้องทำทุกตัวในบ้าน ซึ่งเราจะใช้หลักการเดียวกันนี้กับการจัดการปัญหาเรื่อง flea allergy dermatitis เช่นกัน แต่สำหรับ flea allergy dermatitis สิ่งที่ต้องเน้นย้ำกับเจ้าของสัตว์เลี้ยงคือ ต้องไม่ให้ตัวน้องแมวและสัตว์เลี้ยงตัวอื่นออกนอกบ้าน เพราะว่าจะเสี่ยงต่อการติดหมัดและมีโอกาสเกิด flea allergy dermatitis ขึ้นได้
สำหรับ dermatophytosis นั้น ส่วนมากนอกจากการทำ cytology หรือ trichogram แล้ว ผมจะมีคำถามเพิ่มเติม เช่น คุณเจ้าของมีแผลหรือเป็นโรคผิวหนังที่ติดมาจากแมวหรือไม่ เพราะว่าเป็น zoonosis หากเจ้ามีแผลที่ติดจากแมวจะเป็นอีกหนึ่งส่วนยืนยันได้ว่าเป็น dermatophytosis อีกหนึ่งคำถามก่อนหน้าเกิดรอยโรคมีไปอาบน้ำที่ grooming หรือไปฝากเลี้ยงที่อื่นหรือไม่ เพราะว่าอาจจะติดมาจากสถานที่ฝากเลี้ยงหรือที่ grooming แต่อย่างไรก็ตาม หากต้องวินิจฉัยยืนยันโรค ผมแนะนำว่าให้ทำ DTM เพื่อจะได้ทราบถึงชนิดของเชื้อรา ที่มาของเชื้อรา และใช้ในขั้นตอนการ follow up ได้
ดังนั้นหากเราจัดการ 3 ปัญหาดังกล่าว คือ ear mite dermatophytosis และ flea allergy dermatitis เรียบร้อยแล้ว แล้วเราจะไปต่อในขั้นตอนต่อไปคือการ diet trial ใน STEP4 แต่ระหว่างนั้น หาก พบว่าแมว มีอาการคันเกามาก pVAS มากกว่า 5 จาก 10 ผมจะพิจารณาให้ยาระงับอาการคันเกาก่อน เพื่อไม่ให้เกิดการคันเกาและลดอัตราการเกิดแผลหรือ secondary bacterial infection
นี่เป็นเพียงส่วนหนึ่งของบทความเท่านั้น อ่านบทความฉบับเต็มพร้อมหัวข้อเรื่องการให้ยาระงับอาการคันเกา และการทดสอบอาหาร (Step 3 และ 4) พร้อมรูปและตารางประกอบต่อได้ที่ : https://readvpn.com/article/detail/2296
บทความโดย : น.สพ.โสภณ สรสนิท - สัตวแพทย์ประจำคลินิกผิวหนัง โรงพยาบาลสัตว์กรุงเทพ
คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
สำหรับคุณหมอสัตวแพทย์ที่ยังไม่ได้เป็นสมาชิก
ตอนนี้ทาง VPN มีโปรโมชั่นน่าสนใจอยู่นะ
💙 อ่านออนไลน์ จ่ายถูกกว่า -
สำหรับสัตวแพทย์ท่านที่สมัครสมาชิกแบบอ่านออนไลน์ (ไม่รับหนังสือ) จ่ายเพียง 1,500 บาท/ปี เท่านั้น และยังสามารถทำ CE online ในเว็ปไซต์ได้ตามปกติ
💙 อ่านจากเล่ม เน้นสะสม -
สำหรับท่านที่สมัคร/ต่ออายุสมาชิกแบบรับหนังสือ (สามารถใช้งานเว็ปไซต์และทำ CE online ได้ด้วย)
📍 ได้ทำ CE online มากกว่า 40 คะแนน/ปี
📍 ดาวโหลด E-book ไปอ่านได้
📍 ใช้งานเว็ปไซต์ได้เต็มรูปแบบ
📍 E-learning online course
ดูรายละเอียดแพคเกจ
และสมัครออนไลน์ด้วยตัวเองได้ที่ https://www.readvpn.com/register
หรือสอบถามเพิ่มเติม
add Line :
