08/08/2024
ภาวะหูชั้นนอกอักเสบ หรือ otitis externa เป็นอาการที่พบได้บ่อยในสุนัข ซึ่งมีสาเหตุและปัจจัยที่ทำให้เกิดขึ้นได้แก่ primary causes, secondary causes, predisposing factors และ perpetuating factors (PSPP) สัตวแพทย์จำเป็นต้องวินิจฉัยให้ทราบถึงสาเหตุและปัจจัยสาเหตุที่ก่อให้เกิดปัญหา otitis externa ในสุนัขแต่ละรายตามระบบ PSPP
การตรวจวินิจฉัยด้วยการทำ ear cytology มีความสำคัญอย่างยิ่ง เนื่องจากสามารถบ่งชี้ถึงภาวะ secondary causes และอาจพบสิ่งที่เป็น primary cause ของภาวะ otitis externa ได้ เช่น parasites หรือสิ่งแปลกปลอม แต่หากไม่สามารถวินิจฉัยและจัดการสาเหตุและปัจจัยต่าง ๆ ได้ สุนัขอาจเกิดภาวะ recurrent otitis externa ตามมา และเมื่อเกิดภาวะ recurrent otitis externa การรักษาด้วย topical ear drops อาจช่วยให้อาการดีขึ้นเพียงช่วงเวลาหนึ่งแต่มักกลับมีอาการกำเริบในระยะเวลาที่สั้นลงและอาการที่รุนแรงมากขึ้น
โดยทุกครั้งเมื่อมีการ flare up จะทำให้ช่องหูมีการบวมขยายจนตีบแคบ เกิด pathological changed ของเนื้อเยื่อใน ear canal เช่น apocrine glands และ ceruminous glands เกิดภาวะ swelling /hyperplasia สุนัขอาจแสดงอาการเจ็บปวดเมื่อเกิด erosion /ulceration ภายในช่องหู และเกิด scar tissue ซึ่งทำให้สูญเสียความสามารถในการขจัดขี้หูหรือ self cleaning (lateral epithelial migration) เนื้อเยื่อรอบ ๆ ช่องหูเกิดภาวะ calcified ทำใช้ช่องหูตีบหรือ stenosis อย่างถาวร กลายเป็น perpetuating factor ซึ่งทำให้การจัดการยากขึ้น หรือไม่สามารถหายด้วยยา topical/systemic glucocorticoids อีกต่อไป จนต้องรักษาด้วยการผ่าตัด เช่น CO2 laser หรือ total ear canal ablation/lateral bulla osteotomy เพื่อป้องกันการรักษาที่ล้มเหลว และเกิด irreversible change ของ ear canal จนนำไปสู่การผ่าตัดยกช่องหู (TECA/LBO)
สัตวแพทย์ควรปฏิบัติตามขั้นตอนของระบบ PSPP เพื่อวินิจฉัยถึง primary causes, predisposing factors และ perpetuating factor และทำการจัดการแก้ไขหรือป้องกันปัจจัยหรือสาเหตุเหล่านั้น มิใช่เพียงมุ่งเน้นการจัดการ secondary causes เพียงอย่างเดียว ซึ่งการพบจุลชีพเมื่อทำ ear cytology มิใช่เรื่องผิดปกติหรือบ่งชี้ถึงภาวะ ear infection เสมอไป เนื่องจากในสุนัขที่มีสุขภาพดีและช่องหูปกติสามารถตรวจพบจุลชีพได้ และจุลชีพที่พบมักมีความหลากหลายมากกว่าสุนัขที่มีปัญหาช่องหูอักเสบ
Culture and sensitivity test
การเพาะเชื้อจุลชีพเพื่อระบุชนิดและหาความไวรับต่อยามีประโยชน์น้อยมากในรักษาภาวะ otitis externa ซึ่งไม่สามารถหวังผลการรักษาจากการให้ยาต้านจุลชีพตามระบบได้เนื่องจากค่าความไวรับต่อยามีความเข้มข้นของยาในขนาดต่ำ (ไมโครกรัม/มิลลิลิตร) ในขณะที่ topical ear drops มีความเข้มข้นที่สูงกว่ามาก (มิลลิกรัม/มิลลิลิตร) และมีความเข้มข้นมากพอในการออกฤทธิ์ต้านจุลชีพแบบเฉพาะที่ นอกจากนี้จุลชีพส่วนใหญ่ที่พบว่าเป็น secondary causes คือ Staphylococcus spp., Pseudomonas spp. และ Malassezia spp. ซึ่งสัตวแพทย์สามารถประเมินได้จากการทำ ear cytology และสามารถเลือกชนิดของยาต้านจุลชีพที่เหมาะสมตามผลการทำ ear cytology ได้ด้วยตนเอง
อีกทั้งผลจากการหาความไวรับต่อยาไม่สามารถรับรองผลของการรักษาเมื่อมีปัจจัยอื่น ๆ เข้ามาเกี่ยวข้อง เช่น ความรุนแรงของการอักเสบ การขัดขวางการออกฤทธิ์ของยาจากหนองหรือ discharge และ biofilm ภายในช่องหู ซึ่งสัตวแพทย์ควรพิจารณาทำการเพาะเชื้อจุลชีพและหาความไวรับต่อยาก็ต่อเมื่อพบจุลชีพที่มีลักษณะที่พบได้ไม่บ่อยหรือพบ hyphae/pseudohyphae ที่อาจเป็น unusual infections เช่น Candida, Aspergillus spp. หรือเพื่อวินิจฉัยยืนยันชนิดของแบคทีเรียรูปร่าง rod เช่น Pseudomonas aeruginosa หรือเมื่อพบ ulceration/erosions ของ ear canals หรือสัตว์ป่วยมีภาวะ otitis media
Pseudomonas otitis พบได้ไม่บ่อยและไม่ได้เป็น primary cause เช่นเดียวกับจุลชีพชนิดอื่น และมักจะพบในกรณีที่มีปัญหาหูอักเสบแบบเรื้อรัง ซึ่งมักจะทำให้อาการหูอักเสบมีความรุนแรงมากขึ้นและทำให้ง่ายต่อการดื้อยา เนื่องจาก Pseudomonas aeruginosa เป็นแบคทีเรียที่สามารถสร้าง enzyme hemolysin และ protease และสามารถสร้าง biofilm ที่กำจัดออกได้ยาก สัตวแพทย์จำเป็นต้องเลือกใช้ผลิตภัณฑ์ทำความสะอาดช่องหูที่มีประสิทธิภาพในการกำจัดหรือสลาย biofilm เช่น TrisEDTA, N-acetyl cysteine, chlorhexidine, polihexanide หรือ hypochlorous acid หรืออาจจำเป็นต้องล้างหูด้วยวิธี deep ear flushing ซึ่งเป็นหัตถการที่ต้องใช้ video otoscope และการวางยาสลบแบบ generalize anesthesia
ประเมินความรุนแรงและพยากรณ์โรค
เมื่อเกิดภาวะ recurrent otitis externa สัตวแพทย์ควรประเมินถึง severity และขอบเขตของรอยโรคว่ามีปัญหาถึงหูชั้นกลางและหูชั้นในด้วยหรือไม่ โดยเริ่มจากการคลำกกหู (palpation of ear canal) เพื่อประเมินอาการเจ็บปวดและภาวะ calcification เบื้องต้น และควรทำการตรวจทางภาพวินิจฉัยมาช่วยในการประเมิน เช่น video-otoscope, X-ray, CT scan หรือ MRI ซึ่งอาจทำให้ทราบถึง primary causes เช่น tomors, polyp และช่วยประเมิน perpetuating factors ได้ เช่น การพบ pathologic change ของ ear canal หรือพบ otitis media โดยแต่ละวิธีมีก็ข้อดีและข้อจำกัดแตกต่างกัน
โดย CT scan เป็นเครื่องมือที่ครอบคลุมการวินิจฉัยที่ให้ภาพที่ชัดเจนและสามารถบ่งชี้ถึงรายละเอียดลักษณะของ tympanic membrane ภาวะ otitis media และ otitis interna ได้ และสามารถแสดงถึงการอักเสบของช่องหูและสภาวะ pathologic change เช่น ceruminous hyperplasia, mineralization, thickening, stenosis, polyp, tumors ได้อย่างชัดเจน ซึ่งสามารถช่วยให้สัตวแพทย์วางแผนการรักษาสัตว์ป่วยแต่ละรายได้อย่างถูกต้องเหมาะสม และช่วยประเมินผลของการรักษาทางยาหรือประเมินแนวโน้มที่จะต้องรักษาด้วยการผ่าตัด
การวางแผนการรักษา
ภาวะ recurrent/chronic otitis externa หากไม่ได้มี primary cause จากสิ่งแปลกปลอม, ectoparasites, immunemediated, hypothyroidism หรืออื่น ๆ แล้ว โดยส่วนใหญ่มักจะมี primary cause จากภาวะ allergic skin disease โดยจากการศึกษาพบว่า 50% ของสุนัขที่มีปัญหา atopic dermatitis มีอาการหูอักเสบร่วมด้วย ดังนั้นการจัดการ primay cause ที่เป็นสาเหตุหลักจึงเป็นวิธีที่ป้องกันการเกิด recurrent otitis extterna ได้ สัตวแพทย์ควรวางแผนการรักษาเป็น 2 ระยะ คือ
1. Reactive therapy คือ การรักษาเมื่อมีอาการกำเริบหรือ flare up ไม่ว่าจะเป็น acute flare หรือ chronic flare การรักษาระยะนี้มีจุดประสงค์คือ ต้องทำให้การอักเสบและการติดเชื้อแทรกซ้อนหายไป (secondary causes) โดยรวมถึงการทำ ear cleaning ซึ่งสัตวแพทย์ควรสาธิตวิธีการล้างทำความสะอาดช่องหูอย่างถูกวิธี และเลือกผลิตภัณฑ์ในการทำความสะอาดช่องหูที่เหมาะสม เช่น มีคุณสมบัติในการละลาย wax สำหรับ erythroceruminous otitis หรือสลาย biofilm ในกรณี suppurative otitis หรือ pseudomonas otitis
นอกจากนี้ควรเลือกใช้ topical ear drops ตามการทำผล ear cytology และใช้ topical หรือ systemic glucocorticoids โดยหากช่องหูตีบแคบมากไม่สามารถใช้ topical therapy ได้ อาจให้เฉพาะ systemic glucocorticoids เช่น prednisolone ในขนาด 1-2 mg/kg/day 7-14 วัน เพื่อทำการลดอักเสบและเปิดช่องหู
2. Proactive therapy คือระยะของการรักษาควบคุมและป้องกันการ flare up/recurrent otitis externa ซึ่งถือว่าเป็นการรักษาสภาวะช่องหูให้คงที่และป้องกันไม่ให้หูกลับมาอักเสบอีก โดยการลดปัจจัยโน้มนำต่าง ๆ ลง (predisposing factors) เช่น อาจมีการกำจัดขนหูที่หนาแน่นเกินไป หรือแนะนำให้งดกิจกรรมที่มีความเสี่ยงที่ทำให้ช่องหูชื้นแฉะ เช่น การว่ายน้ำ การอาบน้ำสุนัขอย่างระมัดระวังไม่ให้น้ำเข้าหู การทำความสะอาดช่องหูอย่างสม่ำเสมอด้วยน้ำยาล้างหูที่มีส่วนผสมของ drying agent หรือมีคุณสมบัติ antiseptic อย่างไรก็ตามควรแนะนำให้เจ้าของสัตว์ป่วยไม่ล้างทำความสะอาดหูบ่อยจนเกินไปซึ่งอาจทำให้เกิด ear canal marceration โดยเฉพาะในรายที่ช่องหูมี occlusion
นอกจากนี้ยังถือว่าเป็นระยะการรักษาที่ต้องควบคุมสาเหตุหลักของหูอักเสบอย่างต่อเนื่อง (primary causes) เช่น การป้องกันปรสิตภายนอกเป็นประจำ การควบคุมอาหาร ในราย adverse food reaction การควบคุมอาการ allergic flare up ในราย atopic dermatitis ด้วยยารักษาหรือการทำ immunotherapy นอกจากนี้การใช้ topical cortisosteroids เช่น hydrocortisone aceponate, mometazone foroate หรือ betamethasone valerate หยอดหูสัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง สามารถลดการอักเสบหรือป้องกันการ flare up ของภาวะ otitis externa ได้โดยไม่พบรายงานว่ามีผลข้างเคียงหรือ adverse effect แต่หากสุนัขป่วยที่จำเป็นต้องมีการทดสอล adrenal function test ควรหยุดยา topical corticosteroids ทุกชนิดก่อนทดสอบอย่างน้อย 2 สัปดาห์
นอกจากนี้ ในปัจจุบัน topical ear drops สำหรับสัตว์ในประเทศไทยมีเพียงผลิตภัณฑ์ที่เป็นส่วนผสมของ corticosteroids ร่วมกับ antimicrobial +/- antiparacitic drug เท่านั้น การเลือกใช้ topical steroids เพื่อเป็น proactive therapy จึงเป็นการใช้แบบ extra label use ซึ่งสัตวแพทย์ควรให้เหตุผลในการรักษาและทำความเข้าใจต่อของสัตว์ป่วยก่อนใช้ทุกครั้ง
เมื่อสัตวแพทย์ทำการรักษาทั้งระยะ reactive และ proactive therapy ได้ประสบความสำเร็จแล้ว จะเป็นการลดการเกิดปัจจัยซ้ำเติม (perpetuating factors) ได้โดยปริยาย โดยลดการเกิดภาวะ ear canal stenosis หรือ tympanic membrane rupture จาก pathological change ลด calcifiation หรือ mineralization ของช่องหูซึ่งเป็นภาวะ end stage otitis externa จนนำไปสู่การรักษาด้วยการผ่าตัด TECA/LBO ซึ่งมีความซับซ้อนและอาจเกิด complication หลังการผ่าตัด เช่น facial nerve paralysis, head tilt, dry eye, surgical site infection หรือ recurrent abscess
ดังนั้นการจัดการภาวะ chronic/recurrent otitis externa จึงมีจุดมุ่งหมายเพื่อเป็นการป้องกันหรือควบคุมไม่ให้เกิด end stage otitis externa หรือ pathologic changed แบบ irreversible ไม่สามารถรักษาทางยาหรือ medical tretment และนำไปสู่การรักษาด้วยการผ่าตัด TECA/LBO ซึ่งควรติดตามอาการเพื่อประเมินวิธีการรักษาและปรับเปลี่ยนการให้ยาหรือปรับเปลี่ยนน้ำยาล้างหู/ยาหยอดหูตามความเหมาะสมเป็นระยะอย่างสม่ำเสมอ
อ่านบทความบนเว็บไซต์และดาวน์โหลด PDF ได้ที่ (สมาชิกฟรีก็อ่านได้) : https://readvpn.com/article/detail/2241
บทความโดย : น.สพ. ศิววัชร์ พานิชอนันต์กิจ
