14/11/2023
เรา supply cobalamin กันมากๆกับโรคทางระบบประสาท รูปแบบ cobalamin ที่มากขึ้น เกิดทางเลือกให้เราต้องพิจารณาว่า แบบใดที่เหมาะกว่ากับเด็กๆ ใครสนใจฝักใฝ่หาอ่านเพิ่มพูนวิทยาการกันได้เลยครับ
วิตามินบี 12 หรือ cobalamin วิตามินละลายน้ำมีธาตุโคบอลต์เป็นส่วนประกอบ มีความสำคัญในกระบวนการทางชีวเคมีที่มีชื่อว่า single carbon transfers ซึ่งเกี่ยวข้องกับการเมตาบอลิซึมของโปรตีนและนิวคลีโอไทด์ ซึ่งในสัตว์เลี้ยงนั้น cobalamin สำคัญสำหรับการเป็น diagnostic marker ของโรคทางเดินอาหารครับ ในทางกลับกันยังพบอีกว่าการเสริม cobalamin ทำให้โรคระบบทางเดินอาหารดีขึ้นได้ด้วย วันนี้ผมเลยขออนุญาตเล่าเรื่องเกี่ยวกับ cobalamin ให้พอเข้าใจกันพอสังเขปนะครับ
วิตามินบี 12 หรือ cobalamin นั้นเป็นวิตามินที่อยู่ในอาหารจำพวกเนื้อสัตว์ ไม่มีในอาหารจำพวกผัก เมื่อได้รับโดยการกินแล้วต้องอาศัยตัวนำพารวม 3 ตัวเสมือนรถแท็กซี่ กล่าวคือตั้งแต่จับมากับโปรตีนในอาหาร (1) ปล่อยแล้วจับใหม่กับ R-protein (2) ที่ secrete จากกระเพาะ ปล่อย R-protein แล้วจับใหม่กับ intrinsic factor (3) ที่มากับ pancreatic juice ก่อนจะวิ่งด้วยระยะทางไกล ๆ ไปถึงลำไส้เล็กส่วน ileum ถึงจะดูดซึมผ่าน mucosa โดยจับกับ cubilin receptor ก่อนเข้าสู่กระแสเลือดต่อไป
การลดลงของระดับ cobalamin มีความสอดคล้องกับอาการทางระบบทางเดินอาหารโดยเฉพาะกรณีโรคของระบบนี้แบบเรื้อรังที่จะพบทั้งอาการอาเจียนและท้องเสีย มีการศึกษาพบว่าในแมวพบการตอบสนองเชิงบวกคืออาการทั้งหมดลดลงหลังมีการเสริม cobalamin แบบฉีด parenteral ในสุนัขพบการลดลงของ cobalamin กับการเกิดโรคตับอ่อนไม่ทำงานคือ exocrine pancreatic insufficiency (EPI)
จะว่ากันแล้วกลไกของการขาด cobalamin ในราย EPI นั้นอาจเกิดได้จากสาเหตุ 3 ประการ ดังนี้ 1. การขาด intrinsic factor จากตับอ่อน 2. การเกิด dysbiosis ของแบคทีเรียในลำไส้เล็กด้วยเหตุที่สารคัดหลั่งจากตับอ่อน มีฤทธิ์ยับยั้งการเจริญเติบโตของแบคทีเรียได้ และ 3. ตัวลำไส้เองที่ mucosa อาจมีปัญหาเช่นการอักเสบจาก dysbiosis หรือ toxic metabolites ต่าง ๆ ซึ่งการขาด cobalamin จะทำให้สัตว์มีอาการป่วย น้ำหนักลด มีอาการทางระบบทางเดินอาหาร เช่น ท้องเสีย หรือ EPI จึงถือเป็นตัวอย่างสำคัญสำหรับการขาด cobalamin ในสุนัขเลยทีเดียวครับที่จำเป็นอย่างยิ่งที่ทุกตัวควรได้รับการตรวจติดตามและแก้ไขอย่างใกล้ชิด
รูปแบบของ cobalamin ที่มีขายในปัจจุบันมีอยู่ 2 forms คือ cyanocobalamin ซึ่งเป็นฟอร์มที่มีราคาถูกและหาง่าย แถมยังเป็นฟอร์มที่มีความเสถียรกว่าตัว cobalamin เอง เมื่อเข้าสู่ร่างกายแล้วจะเปลี่ยนรูปเป็น methylcobalamin และ adenosylcobalamin ซึ่งเป็น active metabolite หรือสารสำคัญออกฤทธิ์ของวิตามินบี 12 ต่อไป
นานมากแล้วที่ก่อนหน้านี้เราเคร่งครัดในการให้ cobalamin ในแบบ parenteral เพราะเชื่อว่าการให้ด้วยการกินในสัตว์ป่วยระบบทางเดินอาหารไม่น่าจะมีประสิทธิภาพในการถูกดูดซึมเข้าสู่ร่างกายได้ จึงมีการให้ในรูปแบบฉีดมานานหลายสิบปี ตราบจนมีผู้ศึกษาถึงประสิทธิภาพ cobalamin ชนิดกินโดยวัดผลถึงการเพิ่มขึ้นของระดับ cobalamin และการลดลงของระดับ methylmalonic acid ที่จะบอกถึงการขาด cobalamin ระดับ tissue โดยพบว่าการให้ในรูปแบบกินนั้นให้ผลไม่ต่างกันกับรูปแบบฉีด ทั้งในสัตว์ปกติและสัตว์ป่วยเรื้อรังของทางเดินอาหาร ซึ่งตรงนี้เองทำให้เกิด paradigm shift ครั้งที่ 1 เกิดขึ้น
------------------------------------------------
Paradigm shift ครั้งที่ 1
Paradigm shift ครั้งที่ 1 จึงเกิดขึ้นตรงนี้ครับโดยมีการแนะนำ protocol การ supplement ดังนี้ ควรให้กินทุกวันเป็นเวลานาน 12 สัปดาห์และตรวจระดับ cobalamin ในเลือดอีกครั้ง 1 สัปดาห์หลังหยุดยา ส่วน protocol แบบฉีด คือ ฉีดให้สัปดาห์ละครั้งเป็นเวลาติดกัน 6 สัปดาห์ จากนั้นฉีดอีก 1 ครั้งในอีก 1 เดือนถัดไป และทำการตรวจระดับ cobalamin 1 เดือนหลังเข็มสุดท้าย หากอาการดีขึ้น ระดับ cobalamin ที่ตรวจได้ควรอยู่ในระดับ supranormal อาจสามารถหยุดการให้ได้ ขณะที่ในตัวที่อาการยังไม่ดี ระดับ cobalamin อาจอยู่ในระดับปกติ (ทั้งที่มีการ supplement อยู่ก็ตาม) การจัดการคือควรให้ cobalamin ต่อไปเดือนละครั้งเป็นอย่างน้อย แต่ในกรณีที่เราตรวจระดับ cobalamin แล้วพบว่ายังคงมีระดับที่ต่ำอยู่ทั้งที่ supplement แล้ว อันนี้เป็นตัวบ่งชี้สำคัญที่เราควร investigate ต่อว่าเกิดอะไรขึ้นกันแน่ กรณีนี้เราอาจให้ฉีด cobalamin ต่อโดยอาจเป็นสัปดาห์ละ 1 - 2 ครั้ง หรือในรูปกินควรให้กินทุกวันต่อไป
นอกจากนี้ยังพบว่า cobalamin มีฤทธิ์ในการกระตุ้นความอยากอาหารในแมวด้วย แม้ว่าระดับ cobalamin ในเลือดจะยังอยู่ในระดับปกติ การเสริม cobalamin ทำให้แมวกลับมาทานอาหารเยอะขึ้นได้ในรายโรคทางเดินอาหารเรื้อรังซึ่งเป็นที่น่าสนใจไม่น้อย ในกรณีนี้อาจให้ cobalamin ด้วยการฉีดทุก 1-2 สัปดาห์ หรือให้กินทุกวันจนถึงวันเว้นวันได้ครับเพราะ cobalamin เป็นวิตามินละลายน้ำและขับออกทางไต การ over-supplement จนทำให้เกิดความเป็นพิษนั้นยังไม่เคยมีในรายงาน ด้วยความปลอดภัยที่สูงทำให้การเสริม cobalamin ให้กับสัตว์ป่วยจึงไม่ใช่สิ่งที่น่ากังวลอะไรครับ
เราพบวิตามิน B12 ในหลายรูปแบบ ได้แก่ cyanocobalamin, hydroxycobalamin, nitritocobalamin, adenosylcobalamin และ methylcobalamin โดยสองรูปแบบสุดท้ายคือ adenosyl- และ methyl- นั้นเป็น active form หรืออาจเรียกว่า coenzyme form เพราะสองตัวนี้ถูกใช้ในปฏิกิริยาต่าง ๆ ในร่างกายเรา
หลังจากค้นหายาในบ้านเราพบว่ารูปแบบที่มีขายมีอยู่ 2 แบบ คือ cyanocobalamin ทั้งรูปแบบฉีดและกิน แต่รูปแบบกินนั้นมักมาแบบ combination กับวิตามินบีตัวอื่น ๆ หรือวิตามินชนิดอื่น ๆ เลยเป็น combo แบบเดี่ยว ๆ ก็มีครับแต่มีไม่กี่ยี่ห้อซึ่งต่างกับที่เมืองนอกที่หาได้ง่ายกว่ามาก ส่วนอีกรูปแบบที่หาง่ายกว่ามากคือ methylcobalamin มีหลายยี่ห้อเลยเพราะในคนเขาใช้กันในการรักษาภาวะ diabetic neuropathy หรือภาวะ peripheral neuropathy ชนิดอื่น ๆ
จากข้อมูลใหม่ ๆ ในปัจจุบันพบว่า active co-enzyme form อันได้แก่ methylcobalamin และ adenosylcobalamin ที่สมัยก่อนเชื่อว่าท้ายที่สุดก็ออกฤทธิ์เหมือน ๆ กันนั้น อันที่จริงเริ่มค้นพบว่าสองรูปแบบนี้มี metabolic pathway ที่แตกต่างกัน การ supplement เพียงรูปแบบใดรูปแบบหนึ่งไม่สามารถชดเชยรูปแบบที่เหลือได้
------------------------------------------------
Paradigm shift ครั้งที่ 2
Paradigm shift เกิดขึ้นเป็นครั้งที่ 2 ด้วยว่าหากจะเสริมอาจต้องเสริมในทั้งสองรูปแบบ (methylcobalamin และ adenosylcobalamin) หรือย้อนกลับไปให้ cyanocobalamin หรือ hydroxycobalamin ที่สามารถแตกตัวให้สอง active form นี้แทน หลายคนที่ชอบให้ cobalamin ในฟอร์ม methyl- อย่างเดียวอาจมีปัญหาการขาด adenosylcobalamin ได้ โดยรูปแบบหลังนี้สำคัญในการ support Krebs cycle และการสร้าง ATP ภายในเซลล์ โดยในต่างประเทศพบ adenosylcobalamin เดี่ยว ๆ ขายด้วย แต่ในประเทศไทยผมยังไม่เคยเห็นเลย
ไม่เชื่อก็ต้องเชื่อนะครับ ว่าเรื่องวิตามินตัวเล็ก ๆ แต่เรื่องราวช่วงหลังมาไม่ยักกะเล็กเลย เมื่อเรียนรู้ถึงบทบาทและความสำคัญผสมกับความเข้าใจถึงกลไกการทำงานและการตรวจวิเคราะห์แล้ว จะเรื่องใหญ่แค่ไหนก็ไม่ใช่เรื่องยากอีกต่อไป จริงไหม และสุดท้ายผมฝากติดตาม paradigm shift กันต่อนะครับเพราะบางครั้ง shift ไปแล้วก็ shift กลับได้ กลับไปกลับมาตามแต่ข้อมูลที่เพิ่มขึ้น บางทีเรื่องทางโลกทางวิทยาศาสตร์ก็กลับไปกลับมาได้เหมือนกันครับ
------------------------------------------------
Highlight
- cobalamin คือวิตามินละลายน้ำที่สำคัญสำหรับเซลล์เพราะเป็นส่วนประกอบของโคเอนไซม์ เป็นวิตามินที่สร้างเองไม่ได้ต้องได้รับจากภายนอกเท่านั้น
- ควรตรวจ serum cobalamin ในสัตว์ป่วยเรื้อรังระบบทางเดินอาหารทุกราย เพราะสำคัญในการวินิจฉัยชนิดและตำแหน่งของโรค
- โรคเรื้อรังระบบทางเดินอาหารสามารถทำให้สัตว์ขาด cobalamin และการขาด cobalamin สามารถทำให้เกิดโรคเรื้อรังทางเดินอาหารได้
- Paradigm shift แรกคือ การให้ cobalamin โดยการกินให้ผลดีไม่ต่างจากการฉีด
- Paradigm shift ที่ 2 คือ แต่เดิม form ที่นิยมคือ methycobalamin เพราะถือว่าเป็น active co-enzyme form แต่เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอสำหรับการ supplement ต้องย้อนกลับไปใช้ cyanocobalamin หรือ hydroxycobalamin หรือต้องให้ active form ที่เหลืออีกชนิดร่วมด้วยคือ adenosylcobalamin
(*หมายเหตุ - เนื้อหาข้างต้นเป็นเพียงบางส่วนของบทความ)
คอลัมน์ VetSikkha
บทความโดย ผศ. น.สพ.ศิราม สุวรรณวิภัช
---------------------------------------------------------------
นิตยสาร VPN ฉบับที่ 203
เดือน สิงหาคม 2562
Nutrition in need
สามารถสมัครสมาชิกได้ที่
https://www.readvpn.com/VPN/Subscription
จากนั้นส่งเอกสารยืนยันการชำระเงินมาทาง
LINE: (มี@ด้วย)
แล้วรอการติดต่อกลับจากทีมงานทาง E-mail
ติดต่อ/สอบถาม
E-mail : [email protected]
โทร. 0-2965-5020, 084-435-5675 (ฝ่ายสมาชิก)
(จ-ศ เวลา 9.00-16.00 น.)
ติดต่อโฆษณา/ฝากข่าวสารประชาสัมพันธ์
085-282-3248 (ฝ่ายการตลาด)
