คลินิกระบบประสาท โรงพยาบาลสัตว์ จุฬาฯ

25/11/2024

ภาวะเจ็บปวดเรื้อรัง เป็นหนึ่งในการสำคัญของโรคทางระบบประสาทหลายโรคครับ การทำความเข้าใจถึงสาเหตุ กลไกการเกิด จะทำให้เราสามารถกำหนดแผนการรักษาได้ดีขึ้น เพื่อเจ้าตัวน้อยจะได้ปลอดจากความทุกข์ทรมานแบบที่อธิบายไม่ได้
#สัตว์พูดไม่ได้แต่เจ็บได้

Pain เรื้อรัง พังเหลือรับประทาน
คุณๆหลายคนอาจพอรับรู้ได้ถึงภาวะความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นกับเพื่อนสี่ขาของเรา แม้เค้าจะพูดกับเราไม่ได้แต่ใครที่ใกล้ชิดสักหน่อยก็จะสามารถรับ message ที่สื่อสารมาว่าเค้ากำลังเผชิญหน้ากับความเจ็บปวดอยู่ ณ บัดนาว ความเจ็บปวดถือเป็น subjective parameter ที่ไม่สามารถวัดผลออกมาเป็นตัวเลขได้โดยตรงเหมือนค่า objective อื่นๆเช่น อัตราการเต้นของหัวใจ หรือความดันโลหิต การที่เราจะบอกได้ว่าสัตว์กำลังเจ็บปวดหรือไม่จึงมาจากการคาดเดาบนพื้นฐานการแสดงออกของเขา
Prof. Rick LeCouteur เคยสอนผมว่า เราไม่สามารถบอกได้ว่าสัตว์นั้น “กำลัง pain” เพราะมันพูดหรือบอกความรู้สึกเราไม่ได้ต่างกะในคน แต่กระนั้นเราบอกได้ว่าสัตว์กำลัง “แสดงอาการให้เห็น” ว่า pain … ดังนั้น ในภาษาไทย เราจะไม่ใช้คำว่า “เจ้าเถียนฟงกำลังปวด” แต่เราจะพูดว่า “เจ้าเถียนฟงกำลังแสดงอาการ (ให้รู้ว่า) ปวด” (apparent pain) แทน การกล่าวว่าสัตว์นั้นกำลังปวดเป็นการแสดงความคิดเห็นที่เกินกว่าที่เราจะพิสูจน์ได้ในเชิง evidence based medicine ครับ เพราะถามแล้วไม่ตอบงัย…เอาหละ อย่าลืมนะครับ “สัตว์แสดงอาการปวด” กับ “สัตว์ปวด” ไม่เหมือนกัน ตามหลักเวชศาสตร์หลักฐานเชิงประจักษ์ (ตกลงฉันจบสัตวะหรืออักษรฯกันแน่วะ)
คราวนี้มาทำความเข้าใจเพิ่มเติมอีกนิดเกี่ยวกับอาการปวด 2 แบบคือ ปวดแบบเฉียบพลัน (acute pain) กับปวดแบบเรื้อรัง (chronic pain)
ความเจ็บปวดเฉียบพลัน (acute pain)
อาการปวดแบบเฉียบพลันถือเป็น protective pain เพราะเป็นการปวดที่เกิดจากความเสียหายหรือการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อหรืออวัยวะ ส่วนมากเป็นการปวดที่มาจากการอักเสบ (inflammation) ดังนั้นจึงถือเป็นการ “ปกป้อง” เพื่อให้สัตว์หลีกเลี่ยงที่จะรบกวนเนื้อเยื่อหรืออวัยวะเหล่านั้นและปล่อยให้มันได้ซ่อมแซมตัวเองอย่างสมบูรณ์ การจัดการกับการอักเสบแบบเฉียบพลันอาศัยยาต้านการอักเสบ (steroid หรือ NSAID) และหรือยาในกลุ่มอนุพันธุ์ฝิ่น (opioid) จุดมุ่งหมายของการจัดการความเจ็บปวดเฉียบพลันเป็นเพียงแค่ลดความเจ็บปวดให้อยู่ในระดับที่สัตว์ป่วยไม่ทรมานจนเกินไป อาจไม่ใช่เพื่อการขจัดความเจ็บปวดจนหมดสิ้นเพราะความปวดนั้นมีคุณในการปกป้องจุดที่บาดเจ็บเอาไว้ เพื่อให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ protective ของการเจ็บชนิดนี้
ความเจ็บปวดที่มากเกินกว่าวัตถุประสงค์เพื่อการปกป้อง หรือมากเกินไป สามารถส่งผลให้สัตว์เกิด adverse effect ได้หลายประการเช่น นอนไม่หลับ (insomnia) เบื่ออาหาร (anorexia) ภาวะกดภูมิคุ้มกัน (immunosuppressive) ผอมซูบ (cachexia) ความดันเลือดสูง (hypertension) และพฤติกรรมเปลี่ยนจนทำให้สัมพันธภาพระหว่างเรากับสัตว์เปลี่ยนไป การปล่อยความเจ็บปวดที่เกินพิกัดนี้เอาไว้อาจการเปลี่ยนแปลง pattern ไปจนกลายเป็นความเจ็บปวดชนิด maladaptive ที่จะกล่าวต่อไป
ความเจ็บปวดเรื้อรัง (chronic pain)
เป็นความเจ็บปวดในรูปแบบของ maladaptive pain ไม่ได้มีไว้เพื่อการปกป้อง (protective) หรือเพื่อให้สัตว์พักรอการหายของบาดแผล เช่นเดียวกับที่พบใน acute pain เพราะความเจ็บปวดรูปแบบนี้ไม่ได้มีต้นตอมาจากบาดแผลหรือการอักเสบที่เพิ่งเกิดขึ้น กลับกันอาจเกิดขึ้นเมื่อแผลนั้นกำลังจะหายแล้วด้วยซ้ำ ดังนั้น chronic pain จึงถือเป็น “ส่วนเกิน” ที่ไม่ได้ให้คุณประโยชน์ใดๆทางชีวภาพกับสัตว์ป่วยแต่ยังคง adverse effects ต่างๆของ acute pain ไว้อย่างพร้อมสรรพเลยทีเดียว
สาเหตุที่พบบ่อยว่าทำให้เกิด chronic pain มีอะไรบ้าง หลายท่านน่าจะกำลังสงสัยอยู่ใช่ไหมครับ อันดับแรกๆที่หลายคนนึกถึงคือ osteoarthritis (OA) หรือ degenerative joint disease (DJD) อันดับที่สองคือมะเร็ง (cancer pain) ความเจ็บปวดแบบเรื้อรังไม่ได้ limit เฉพาะสองสภาวะนี้นะครับ โรคของเส้นประสาทต่างๆ หมอนรองกระดูกกดทับไขสันหลังหรือเส้นประสาท, Wobblers’ syndrome, syringohydromyelia (SM), caudal occipital malformation syndrome, phantom limb pain, feline hyperesthesia syndrome, immune mediated polyarthritis +/- meningitis หรือแม้กระทั่งภาวะที่อาจนึกไม่ถึงเลยเช่น โรคระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่างในแมว (FLUTD) ก็สามารถพัฒนาจนกลายเป็น chronic pain ได้เช่นกัน
กลไกเบื้องหลังของการเกิด chronic pain นั้นมี 2 องค์ประกอบใหญ่ๆที่ถูกพูดถึงกันคือ 1) การอักเสบ (inflammation) และ 2) พยาธิสภาพทางระบบประสาทหรือเส้นประสาท (neuropathy)
ภาวะเจ็บจากการอักเสบ (inflammatory pain)
Celsus signs of inflammation ได้อธิบายถึงอาการสำคัญ 4 ประการของการอักเสบ อันได้แก่ Rubor (แดง) Calor (ร้อน) Tumor (บวม) และ Dolor (ปวด) ไม่ต้องแปลกใจกับคำศัพท์ละตินนะครับเพราะ Celsus ท่านเป็นนักเขียนชาวโรมันที่อุทิศตนเพื่องานด้านการแพทย์ ได้เขียนเรื่องนี้ในตำราการแพทย์โบราณที่มีชื่อว่า De Medicina เราจะพบว่าอาการ “เจ็บหรือปวด” ที่ว่านั้นเป็นหนึ่งในสี่องค์ประกอบสำคัญของการอักเสบครับ การจัดการความเจ็บปวดแบบเรื้อรังมักใช้ยาในกลุ่มต้านการอักเสบ เช่น NSAID หรือ piprant (ใหม่นิดนึง ยังไม่มีใช้เป็นทางการในไทย) แต่กระนั้นก็จะเห็นได้ว่า ยากลุ่มดังกล่าวเนี่ยะไม่สามารถควบคุมอาการปวดเรื้อรังได้ทั้งหมด เพราะอะไรนะหรอครับ ก็ยังมีอีกองค์ประกอบที่ทำให้เกิดความเจ็บปวดนอกจากการอักเสบที่ผมกำลังจะกล่าวในลำดับถัดไปนี่หละ
ภาวะเจ็บจากพยาธิสภาพเส้นประสาทหรือระบบประสาทส่วนกลาง (neuropathic pain)
Neuropathic pain เป็นความเจ็บปวดที่เกิดจากโรคหรือความเสียหายของระบบ somatosensory (pain) ทำให้เกิดการปรับตัวที่ผิดพลาด (maladaptive) ของระบบประสาทจนนำมาสู่ความรู้สึกเจ็บปวดของสัตว์และมนุษย์ องค์ประกอบของการเกิด neuropathic pain คือ
1) Peripheral sensitization เป็นการกระตุ้นผ่านเนื้อเยื่อประสาทส่วนนอกหรือส่วนปลายทำให้เพิ่มระดับความเจ็บปวดขึ้น
2) Central sensitization เป็นการกระตุ้นผ่านเนื้อเยื่อประสาทส่วนกลาง ผ่านทางเซลล์ประสาท dorsal horn ของไขสันหลัง มักถูกอธิบายด้วยปรากฏการณ์ “windup”
อาการเจ็บปวดจาก neuropathic pain จะเกิดขึ้นในลักษณะที่สัตวรู้สึกปวดจากการกระตุ้นภายนอกในระดับที่ปกติซึ่งไม่ควรทำให้รู้สึกเจ็บปวด แต่ด้วยการ sensitization ของทั้ง 2 ส่วนดังกล่าวข้างต้นทำให้รู้สึก “ปวด” ซะงั้น ยกตัวอย่างให้เห็นง่ายๆ เช่น การใช้มือสัมผัสแผ่วเบาที่บริเวณบั้นท้ายดินระเบิดของนาง ซึ่งนางป่วยเป็นหมอนรองกระดูกเคลื่อน นางกลับรู้สึกเหมือนถูกเข็มทิ่มหรือหยิก จนแสดงอาการปวดอย่างรุนแรง ด้วยการกรีดร้อง ยิ้มให้เตรียมสวบ เราอาจเรียกภาวะแบบนี้ว่า “allodynia” ก็ได้ เขาพบว่าภาวะ neuropathic pain นั้นหลังฉากมีการ down-regulation ของ opioid receptors ร่วมด้วยซึ่งอาจเป็นเหตุผลที่ยาในกลุ่มอนุพันธุ์ฝิ่น (opioid derivation) ใช้ไม่ค่อยจะได้ผล อีกกลไกหนึ่งคือกลไกธรรมชาติที่สัตว์จะปรับตัวให้อยู่ได้กับการปวดเรื้อรังคือการจะมี descending inhibitory limb ซึ่งจะทำหน้าที่ยับยั้ง pain pathway ไม่ให้โหดร้ายจนเกินไป เรียกว่า “เจ็บจนชิน มันกินในหัวใจ 🎵” (พี่เจก็มา) นักวิทยาศาสตร์พบว่าอี limb ที่ว่านี้ดันเจ๊ง คือไม่ทำงานในราย neuropathic pain ทำให้ pain แทนที่จะเบาก็ไม่เบาอย่างที่ควรจะเป็น
เราจะจัดการกับ chronic pain อย่างไรได้บ้าง
เราคงหลีกหนีไม่พ้นที่ต้องพึ่งยาเป็นพื้นฐานครับ ยาที่ได้รับความนิยมในการจัดการความเจ็บปวดแบบเรื้อรังโดยเฉพาะเมื่อมี neuropathic pain อยู่หลังฉากคือ gabapentin หรือ pregabalin โดยจะใช้เดี่ยวๆหรือร่วมกับ amantadine เพื่อประสิทธิภาพในการระงับปวดที่ดีขึ้น เจ้า gabapentin และ pregabalin ออกฤทธิ์เหมือนกันในการระงับการหลั่ง exitatory neurotransmitter ที่ presynaptic membrane ด้วยการระงับการ influx ของ calcium ครับล่าสุดมีคำแนะนำใน WSAVA guideline ให้ใช้ pregabalin และ gabapentin ในการรักษา neuropathic pain แล้วครับ ในขณะที่ amantadine ถือว่าค่อนข้างใหม่พอสมควร ยาตัวนี้มีฤทธิ์ในการ block N-methyl-D-aspatate (NMDA) receptor ที่ post synaptic membrane มีผลระงับการส่งสัญญาณความเจ็บปวดที่จะเกิดจาก receptor เหล่านี้ ยาทั้งสองชนิดจึงเสริมฤทธิ์กันทั้งที่ pre และ post synaptic neurons ในการระงับการส่งผ่านสัญญาณความเจ็บปวดที่จะผ่านไขสันหลังไปยังสมอง
หลายคนอาจอยากให้ผมเล่าเพิ่มเติมอีกนิดเกี่ยวกับ amantadine เพราะอาจไม่เป็นที่คุ้นเคยกันนัก จริงๆแล้ว amantadine ถูก approve ให้ใช้เพื่อรักษาคนที่ป่วยด้วยโรคไข้หวัดใหญ่ influenza virus สายพันธุ์ A และ โรค Pakinson’s ด้วยกลไกที่แตกต่างกันในสองวัตถุประสงค์ดังกล่าวครับ และก็จะแตกต่างจากวัตถุประสงค์การใช้งานที่จะแนะนำในการระงับความเจ็บปวดแบบ neuropathic pain อีกด้วย อย่างที่กล่าวไปแล้วว่ามัน inhibit NMDA receptor ซึ่งคล้ายๆกับ ketamine ทำให้สามารถ “ป้องกัน” และ “รักษา” ภาวะ central sensitization neuron ซึ่งเป็นองค์ประกอบของ neuropathic pain หากถามว่าเมื่อไหร่ควรนึกถึง amantadine ก็คือเมื่อเราไม่สามารถควบคุมอาการปวดชนิด neuropathic ที่น่าจะเกิดภาวะ central sensitization ขึ้นมาแล้วด้วยยาต่างๆที่ basic กว่าก็เพิ่ม amantadine เข้าไป การใช้งานเพื่อให้เห็นผลอาจกินเวลานานกว่า 21 วัน ยาตัวนี้หากได้ผลดีและปลอดจากผลข้างเคียงสามารถใช้ในสัตว์ได้เป็นเวลานานจนอาจตลอดชีวิต (ที่เหลืออยู่) ได้เลยทีเดียว อย่างไรก็ตามเนื่องจากข้อมูลการศึกษาเกี่ยวกับ amantadine ในสัตว์ยังมีไม่มาก คุณๆควรใช้ด้วยความระมัดระวัง รายงานผลข้างเคียงที่อาจพบได้คือ GI upset ครับ เราควรเริ่มต้นจากขนาดต่ำก่อน แล้ว titrate up to effect (ขออนุญาตไม่บอก dose ยาตามนโยบายของ page ครับ)
ยาในกลุ่มอนุพันธุ์ opioid ที่ไม่ใช่สารเสพติด เช่น tramadol ก็สามารถใช้ได้ผลดีในรูปแบบฉีดทั้งในสุนัขและแมว ส่วนรูปแบบกินนิยมใช้ในแมวมากกว่าเพราะจากการวิจัยพบว่าประสิทธิภาพในการระงับความเจ็บปวดมีความเด่นชัดในแมวที่เป็น osteoarthritis มากว่าในสุนัข โดยเหตุผลน่าจะอยู่ที่ bioavailability ในสุนัขนั้นน้อยมาก e.g. 20% โดยประมาณและ unpredictable เน้นว่าในรูปแบบยากินเท่านั้นนะครับ อย่างไรก็ตามไม่แนะนำให้ใช้ tramadol เพียงตัวเดียวในการระงับปวด แต่ควรใช้ร่วมกับยาชนิดอื่นๆให้เข้ากับรูปแบบ multimodal therapy นอกจากมันจะจับกับ opioid receptor แล้ว tramadol ยังมีบทบาทในการ inhibit การ reuptake ของ serotonin และ norepinephrine ที่ปลายประสาททำให้ decending inhibitory limb กลับมาทำงานช่วยในการระงับความเจ็บปวดตามธรรมชาติได้ดีขึ้นด้วย
การจัดการอื่นๆที่ไม่ใช่ยามีมั้ย
ตอบว่ามีครับมี มีหลาย modalities ที่เข้ามาช่วยกันในการจัดการภาวะ chronic pain เช่น การลดน้ำหนัก โภชนบำบัดต่างๆอันโดดเด่นเช่น omega-3 FA, การ rehabilitation ในหลายท่วงท่า การฝังเข็ม “แดจังกึม” การใช้ hyperbaric oxygen therapy, และ regenerative medicine เช่น platelet rich plasma และ stem cells และอื่นๆอีกมากมาย
Take home message
- ความเจ็บปวดชนิด acute แตกต่างจากชนิด chronic ทำให้การจัดการ acute อาจอาศัยเพียง antiinflammation เช่น NSAID ก็อาจได้ผลดี แต่ถ้าแบบ chronic ซึ่งมี neuropathic pain ร่วมด้วย ต้องอาศัยยากลุ่มพิเศษ เช่น gabapentin หรือ pregabalin และ amantadine ร่วมด้วย
- Tramadol แม้อยู่ในอนุพันธุ์ opioid ที่ไม่ใช่สารเสพติด แม้จะมีข้อด้อยในแง่การดูดซึมจากการกินในสุนัข แต่ยังคงได้ผลดีในรูปแบบฉีด ส่วนในแมวยังสามารถใช้ในรูปแบบกินได้ อย่างไรก็ตามไม่ได้แปลว่าเป็นข้อห้ามใช้ แต่การใช้เดี่ยวๆในการระงับปวดอาจไม่แนะนำ ส่วนการใช้ร่วมกันกับ gabapentin หรือ pregabalin และ amantadine ยังไม่มีการศึกษาว่ามีประสิทธิภาพดีแค่ไหน
- ทั้ง gabapentin pregabalin amantadine และ tramadol เป็นยาที่ค่อนข้างปลอดภัยในสัตว์ ยา amantadine มีการศึกษาน้อยที่สุดถ้าเทียบกับตัวอื่นๆ
- combination ที่น่าสนใจเพื่อให้อยู่ในทฤษฎี multimodal therapy เช่น
- NSAID + gabapentin หรือ pregabalin
- NSAID + gabapentin หรือ pregabalin + amantadine
- NSAID + gabapentin หรือ pregabalin + tramadol + amantadine
- หากอยากหลีกเลี่ยงการใช้ NSAID ก็เลือกใช้
- Gabapentin หรือ pregabalin + amantadine
- Gabapentin หรือ pregabalin + tramadol + amantadine
- การจัดการความเจ็บปวดชนิด chronic ถือว่าหินพอสมควร เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและลดผลข้างเคียงจากยา เราควรเลือกการรักษาแบบผสมผสาน (multimodal) มากกว่าการรักษาแบบเดี่ยวๆครับ
…

15/11/2024

https://www.facebook.com/100044325014875/posts/1141667487320741/?

ใครไม่เคยเจอ Spondylosis Deformans แปลว่าไม่ได้ทำงาน !
อันนี้เป็นชื่อโรคแบบเต็มๆ ที่หลายๆท่านอาจชอบเรียกย่อๆว่า spondylosis ครับ ชื่อเต็มออกจะไพเราะเพราะพริ้ง เจ้า SD นี้เป็นความเสื่อมของกระดูกสันหลังชนิดที่ปลอดการอักเสบแต่มีการหนาตัวเพิ่มจำนวนของเซลล์ขึ้นที่กระดูกอ่อนบริเวณข้อต่อของ vertebral column ครับ เราจะพบ SD จากการดูภาพถ่ายรังสีของกระดูกสันหลังโดย landmark สำคัญคือการพบกระดูกงอก (osteophyte) ที่เหมือนพยายามจะเชื่อมเข้าด้วยกันระหว่างกระดูกสันหลัง (vertebrae) สองท่อน ทำให้ดูเป็น “จงอย”หรือ “สะพาน” ระหว่างกระดูกสันหลังสองท่อนนั่นเอง
ภาพที่คล้ายๆกันแต่รุนแรงกว่าคือ DISH หรือ diffuse idiopathic skeletal hyperostosis ซึ่งจะปรากฏภาพถ่ายรังสีที่มีการเชื่อมกันของกระดูกสันหลังและอาจเลยเถิดไปถึงกระดูกระยางค์แขนขาด้วย มีการ ossify เนื้อเยื่ออ่อนที่เกี่ยวข้องกับตัวกระดูกเพิ่มเติมไปอีก เช่น ventral longitudinal ligament กระดูกใหม่ที่เกิดขึ้นมานี้อาจเรียกว่า ”enthesiophyte“ ซึ่งจะเห็นการเชื่อมต่อเป็นแนวยาวใต้กระดูกสันหลังอย่างนี้ 4 ชิ้นขึ้นไป
#อาการทางคลินิก
แม้รอยโรคที่ปรากฏใน film อาจดูเลวร้ายแต่สัตว์ส่วนมากเลยที่มีภาวะ spondylosis deformans ไม่ค่อยมีอาการนอกจากดูตึงๆเกร็งที่บริเวณกระดูกสันหลังเพราะขาดความยืดหยุ่นโค้งงอ อาการปวดอาจพบได้เป็นส่วนน้อยเท่านั้น ดังนั้นหากเรา xray สัตว์ที่มีอาการปวดหลังและพบ spondylosis deformans โปรดให้การ investigate เพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุของอาการปวดว่าจากโรคอื่นๆหรือไม่ก่อนที่จะฟันธงว่าเป็นการปวดที่เกิดจาก spondylosis นะครับ
ขณะที่ spondylosis deformansไม่ค่อยจะทำให้สัตว์มีอาการปวด ตรงกันข้าม DISH มีส่วนสัมพันธ์กับอาการปวดเกร็งที่หลังมากกว่า สัตว์อาจแสดงอาการผิดปกติได้ทั้งทางระบบประสาทและข้อกระดูก เพราะ DISH นั้นมีรอยโรคที่เกี่ยวข้องกับเยื่อหุ้มกระดูก (periosteum) จนเลยเถิดไปถึงการพอกของแคลเซี่ยม (ossification) ในเนื้อเยื่ออ่อนรอบๆกระดูกอีกด้วยครับ นั่นทำให้ความเจ็บปวดเกิดขึ้นซึ่งแตกต่างจาก spondylosis deformans
#กลไกการเกิดโรค
มีรายงานการพบ spondylosis deformans จากภาพถ่ายเอกซ์เรย์ไม่เกิน 1 ใน 3 ของจำนวนสุนัขที่มีอายุ 2 ปี แต่เมื่อสำรวจโดยการผ่าซาก (necropsy) ในสุนัขที่อายุประมาณ 9 ปีจะพบมากขึ้นเป็น 3 ใน 4 ราย คือ 75% เลยทีเดียว เราสามารถพบ spondylosis deformans และ DISH ร่วมกันได้ โดยพบว่า 14% ของสุนัขที่พบ spondylosis deformans จะมี DISH ร่วมด้วยขณะที่ 67% ของสุนัขที่พบ DISH จะมี spondylosis deformans ร่วมด้วย
แม้พันธุ์ที่พบบ่อยคือ Boxer, German Shepherd, Cocker Spaniel, Flat Coated Retriever และ Airedale Terrier แต่ก็ไม่ได้ limit การพบโรคนี้แค่ในพันธุ์เหล่านี้นะครับ เราพบรอยโรค (lesion) ได้บ่อยที่กระดูกสันหลังท่อนคอ (cervical) และอกต่อกับเอว (thoracolumbar) แต่ว่าส่วนอื่นๆก็สามารถพบได้เช่นกันนะ
Spondylosis deformans อาจ associate กับภาวะอื่นๆ เช่น trauma และ IVDD เป็นต้น IVDD (Hansen) type II มีโอกาสที่จะพบร่วมกับ spondylosis deformans เมื่อเทียบกับ (Hansen) type I การเกิดร่วมกันนี้มีความเชื่อว่าอาจเป็น coincidence ก็ได้หรือเป็นเหตุเป็นผล (cause-effect) ทางชีวกลศาสตร์ของกระดูกสันหลัง (vertebral column biomechanics)
มีความเข้าใจว่า spondylosis deformans มีจุดเริ่มต้นมาจากการความผิดปกติของรอยต่อ (attachment) ระหว่าง annulus fibrosus และ vertebral endplate ที่มีการฉีกขาดออกจากกันร่วมกับการเกิด ventral หรือ ventrolateral disc herniations แบบจ้อยๆ โดยจะมีการ form osteophyte ขึ้นที่บริเวณนั้น ส่วนมากกระดูกสร้างใหม่นี้จะยื่นออกไปด้านนอก vertebral canal มากกว่าครับ ไม่ค่อยพบการยื่นเข้าไปใน canal และกดไขสันหลังดังที่หลายคนเข้าใจ ดังนั้นเราจะเห็นว่าหากจะกด neural tissue ได้ก็มักจะเป็น nerve root ตรงบริเวณ intervertebral formamina มากกว่า spinal cord ถึงกระนั้นที่ตำแหน่งรอยต่อกระดูกสันหลังบั้นเอวต่อกับกระเบนเหน็บ (lumbosarcral) ก็มีรายงานการยื่นเข้าใน canal ที่จุดนี้ซึ่งแน่นอนว่าใน canal นั้นเป็นที่อยู่ของ cauda equina นั่นเอง
#การวินิจฉัย
ง่ายและชัดเจนสำหรับการวินิจฉัย spondylosis deformans และ DISH คือการเอกซ์เรย์ครับ แต่หากคุณๆต้องการทราบว่ามีการกดทับ neural tissue หรือไม่ก็อาจต้องอาศัย imaging technique ที่ advance กว่านี้เช่น MRI เพราะ MRI สามารถมองเห็น soft tissue ได้ดีกว่า xray
#การรักษา
ยาแก้ปวดอาจมีประโยชน์ในรายที่สัตว์แสดงอาการปวด ในบางครั้งเราอาจต้องทำการผ่าตัดเพื่อแก้ไขภาวะกดทับครับ แต่น้อยรายที่จะไปถึงจุดนั้นนะเอาจริงๆ ยาตระกูล NSAID เป็นที่นิยมมากที่สุดในการลดปวด แต่อ่ะอ่ะอ่ะ…โปรดชั่งน้ำหนักระหว่าง risk - benefit ratio เพราะต้องไม่ลืมว่าในการให้ในขนาดสูงและยาวนานในสัตว์ที่มีอายุมากอาจมีความเสี่ยงต่อภาวะตับพังไตวอดวายและแผลภายในกระเพาะและลำไส้แบบ life-threatening การลดน้ำหนักเป็นสิ่งที่ขาดไม่ได้ เพราะ effective และมีความปลอดภัยที่จะทำ
สิ่งที่กล่าวถึงทั้งหมดข้างต้นนี้มีการศึกษาถึงประสิทธิภาพมาแล้วในมนุษย์แต่ยังไม่เคยมีการศึกษากันในสุนัข เช่นเดียวกันกับการทำกายภาพบำบัด และศาสตร์ทางเลือกเช่น laser therapy แม้ไม่มีการศึกษาที่ชัดเจนในสุนัขแต่ก็ประสบความสำเร็จในการจัดการพอสมควรจากประสบการณ์ของตัวผมเองและสัตวแพทย์หลายท่าน การผ่าตัดจะกระทำกันใน DISH เพื่อ decompression ในรายที่ดื้อต่อ conservative therapy หรือมีปัญหา neurological deficits ครับ
#บทสรุปส่งท้าย
- spondylosis deformans และขั้นกว่าคือ diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) เป็นโรคที่วินิจฉัยง่ายๆด้วยภาพถ่ายรังสี
- การก่อปัญหาทางคลินิกนั้น DISH จะเป็นปัญหามากกว่าเพราะมีโอกาสที่จะกดเยื่อหุ้มกระดูก เนื้อเยื่ออ่อน และ neural tissue มากกว่า
- การพยายามผูกกันระหว่าง spondylosis deformans กับ IVDD อาจมีความสัมพันธ์กันจริง หรือไม่สัมพันธ์กันเลยก็ได้ ข้อสันหลังที่มี spondylosis deformans อาจเป็นข้อเดียวกันที่เกิด type II IVDD หรือไม่ใช่ก็ได้ อาการปวดหลังของสัตว์ที่พบ spondylosis deformans อาจเพราะ type I IVDD ที่เกิดที่ข้ออื่นร่วมด้วยแต่ไม่เห็นจากภาพเอกซ์เรย์ก็ได้
- การรักษาเน้น conservative มากกว่า surgery จบ..
.

03/07/2024

https://www.facebook.com/100044325014875/posts/1052204586267032/?

29/01/2024

5 คำถามกับ -3 PUFA
ปัจจุบันคุณๆจะเห็นได้ว่า trend การเลี้ยงสุนัขและแมว รวมถึงสัตว์ exotic นั้นขยับเข้าสู่งการเลี้ยงสัตว์แบบประณีต คือไม่ใช่เพียงแค่พาไปรักษายามเจ็บป่วย หากแต่การป้องกันความเจ็บป่วยที่จะยังไม่เกิดขึ้นรวมไปถึงดูแลต่อยอดให้มีอายุยืนยาวแบบไม่แก่ คงคุณภาพชีวิตที่ดีไปจนวันสุดท้ายที่มีลมหายใจนั้นเป็นแนวคิดของคนในยุคปัจจุบันครับ ทำให้ในตลาดเกิด supplement นานาชนิดวางขายทั้งในรูป online วางขายตาม petshop น้อยใหญ่ คลินิก โรงพยาบาล ขาดแต่ร้านสะดวกซื้อหน้าปากซอยเท่านั้นที่ยังไม่มี และนับวันจะยิ่งทวีคูณทั้งชนิดและปริมาณให้เราๆเลือกซื้อกันจนหูตาลาย จริงไหมครับ
ผมในฐานะสัตวแพทย์ถูกตั้งกระทู้อยู่ทุกเมื่อเชื่อวันว่า หมอคะ อาหารเสริมตัวนี้หมอว่ายังไง หมอคับ วิตามินตัวไหนเหมาะกับน้องในเวลานี้บ้าง เห็น page นั้นเค้าเล่าว่าดีอย่างนู้น ดีอย่างนี้ จนผมตามอ่านแทบไม่ทันครับ บ้างก็ได้รับข้อมูลมาจากหมอบางท่านก่อนหน้าว่า “กินไปทำไม ตับไตพัง” บ้างก็แนะนำว่า “ต้องกินตัวนี้เพิ่ม ที่กินอยู่ยังไม่ cover” หรือบ้างก็ว่า “ยี่ห้อนี้ดีกว่าตัวที่กินอยู่” พ่อแม่ก็มาด้วยความมึนงงครับ
คงปฏิเสธไม่ได้ในเวลานี้ว่า supplement ที่ top hit ที่สุดคือ Omega-3 PUFA (polyunsaturated fatty acid) ที่มีกรดไขมันตัวสำคัญอันเป็นที่รู้จักกันคือ DHA และ EPA หากลองหาในท้องตลาดจะพบว่ามีมากกว่า 10 ยี่ห้อในเวลานี้ครับ มีทั้งที่มาแบบ pure ๆ และเป็นองค์กระกอบในอาหารเสริมชนิดอื่นๆ วันนี้ผมเลยจะมาชวนคุยเรื่องนี้กัน
คำถามที่ 1 Omega-3 PUFA นั้นดีจริงไหม
เจ้า Omega-3 PUFA ที่มีองค์ประกอบเป็นกรดไขมันชนิด EPA และ DHA นั้นมีหลักฐานยืนยันทางวิทยาศาสตร์ ทั้งในแง่ clinical study ที่ well design แบบ RCT และ experimental models รวมทั้งในแง่ทฤษฎีว่ามีประสิทธิภาพในการลดการอักเสบของโรคข้อเสื่อมในสุนัขและแมว ลดการอักเสบและรักษาภาวะคันจากโรคภูมิแพ้ผิวหนัง ลด triglyceride และ cholesterol ในสุนัข เพิ่มอัตราการกรอง ลดการสูญเสียโปรตีนทางปัสสาวะ ลด glomerular hypertension ลดปัญหา cardiac cachexia และปัญหา arrhythmia ใน Boxer RACM ลดโอกาสการเกิด atrial fibrilation ใน cardiac pacing model มีส่วนร่วมใน cocktail อาหารเสริมสำหรับ dog Alzheimer ฯ ดังนั้นไม่ควรจะมีข้อกังขากับประสิทธิภาพของ omega-3 PUFA ครับ
คำถามที่ 2 Omega-3 PUFA มาจากแหล่งไหนบ้าง
แหล่งสำคัญในปัจจุบันที่มีการใช้กันคือ ปลา ที่เรียกกันว่า Fish oil ตัวเคยที่เรียกว่า krill oil หอยแมลงภู่ New Zealand ที่เรียกว่า green lipped mussel oil หลายคนอาจอ่านพบว่าจริงๆ Omega-3 PUFA สามารถเจอในพืชได้ด้วย เช่น algae ซึ่งถือเป็น marine source และ canola, flaxseed, chia, h**p oil เป็นต้น แต่ไม่ได้รับความนิยมในสัตว์ด้วยเหตุที่ในสุนัขและแมวนั้นขาดเอนไซม์ในการเปลี่ยนรูป ALA (alphalinolenic acid) ซึ่งเป็น Omega-3 PUFA ในพืชให้กลายเป็น EPA และ DHA ได้ในทุกๆช่วงวัย การให้ plant based omega-3 จึงไม่ค่อยมีประสิทธิภาพถ้าเทียบกับ marine based ครับ
คำถามที่ 3 Omega-3 PUFA จากแหล่งไหนดีกว่ากัน
ถ้าให้เลือกระหว่าง marine based กับ plant based ก็ต้องเลือก marine ครับ แต่หากถามว่า ใน marine based ด้วยกันอันไหนดีที่สุด คำถามนี้ตอบยากนะครับ ส่วนตัวผมไม่สามารถให้คำตอบที่เด็ดขาดลงไปได้ เพราะ fatty acid profile ของแต่ละแหล่ง (ปลา เคย หอย สาหร่าย) มีความแตกต่างกัน อันนี้ต้องอธิบายก่อนว่า fatty acids ที่มีคุณประโยชน์จากแต่ละแหล่งนั้นไม่ได้มีแค่ DHA กับ EPA นะครับ สองตัวนี้แค่ได้รับการสนใจและศึกษามาก่อน จึงมีข้อมูลการศึกษามากที่สุด ใน profile ของกรดไขมันมีเป็นสิบชนิดที่พบในแต่ละแหล่งครับ แต่ละตัวที่เราไม่ได้ศึกษาก็มี potential ที่จะให้คุณประโยชน์ต่อตัวสัตว์ได้ทั้งสิ้น การเปรียบเทียบแต่ละแหล่งจึงกระทำได้ยากยิ่ง หากจะขยายความกันอีกนิด นอกจาก fatty acid profile แล้วยังมีเรื่องของ indication ที่เราจะนำไปใช้ บางชนิด omega-3 อาจดีกับข้ออักเสบมากกว่า บางชนิดดีกับผิวหนังอักเสบมากกว่า บางชนิดดีกับไตมากกว่า ทั้งนี้ขึ้นกับทั้งชนิดและ dose ที่สัตว์ได้รับและดูดซึมไปใช้ได้ด้วยนะครับ สิ่งสำคัญที่สุดสำหรับคุณๆที่จะเลือกใช้คือ ต้องมีงานวิจัยที่กระทำในสัตว์ป่วยจริงสนับสนุน อันนั้นคือมั่นใจได้มากที่สุดครับ
คำถามที่ 4 Omega-3 PUFA จากแหล่งเดียวกัน ยี่ห้อ A ดีกว่ายี่ห้อ B จริงไหม
คำตอบที่ดีที่สุดของคำถามนี้คือการที่มี well design clinical study เปรียบเทียบประสิทธิภาพของสองยี่ห้อในกลุ่มทดลองเดียวกัน แต่ไม่มีใครทำหรอกครับ ถ้าทำก็ไม่ค่อยจะเผยแพร่ออกมา ดังนั้้นเราก็ต้องดูเป็นรายๆไปว่ายี่ห้อให้มีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ในแง่การศึกษาในสัตว์ป่วยมีเจ้าของจริง และเป็น well design study บ้าง ผลการศึกษากระทำโดยคณะวิจัยที่มีความเป็นกลาง เช่น นักวิจัยจากสถาบันการศึกษา หรือสถาบันวิชาชีพที่ไม่ได้มีส่วนได้ส่วนเสียกับผลประกอบการของผลิตภัณฑ์ ยี่ห้อที่ผมเห็นในตลาดมีทั้งที่มีงานวิจัย support และไม่มี ส่วนมากจะไม่มีครับ อย่างดีอาจแค่ยกเอาผลการศึกษาในสัตว์ทดลอง หรือทฤษฎีที่หาอ่านได้มาสาธยายคุณสมบัติของผลิตภัณฑ์ น้อยรายที่จะเอาผลิตภัณฑ์ของตัวเองจริงๆมาศึกษา หากถามว่าทำไมเขาไม่ค่อยทำกัน ก็เพราะยากและแพงครับ Requirement สำหรับอาหารเสริมในการขึ้นทะเบียนไม่จำเป็นต้องมีงานวิจัย support เหมือนกับขึ้นทะเบียนยาครับ อาหารเสริมส่วนใหญ่จึงไม่ทำการศึกษาวิจัย เพราะไม่จำเป็น
อีกประการคือ เวลาเราดูองค์ประกอบของวัตถุออกฤทธิ์ในผลิตภัณฑ์ การที่มีจำนวนเท่ากันไม่ได้แปลว่าทำงานได้ดีเหมือนกันนะครับ เพราะมีปัจจัยอีกมากมายครับที่อาจส่งผลให้แต่ละยี่ห้อที่ดูเหมือนๆกัน “ไม่เหมือนกัน” ผมยกตัวอย่างเช่น form ของ omega-3 PUFA ซึ่งปัจจุบันเท่าที่ทราบมีอยู่ประมาณ 5 forms คือ
- [ ] Ethyl ester ฟอร์มนี้มีเยอะที่สุดในท้องตลาด เปลี่ยนรูปมาจาก triglyceride ด้วยการแทนที่ glycerol ด้วย ethanol เพื่อให้สามารถปรับแต่งเพิ่มความเข้มข้นของ DHA และ EPA ได้มากขึ้น แต่ปัญหาคือการย่อยและดูดซึมไปใช้ประโยชน์น้อยที่สุด (อาจแค่ไม่เกิน 20%) และหืนง่ายครับ
- [ ] Triglyceride ฟอร์มนี้เป็น form ดังเดิมที่เรียกว่า virgin oil ที่ได้จากอาหาร แต่มีข้อจำกัดเรื่องปริมาณ omega-3 ที่ไม่คงที่ vary ตามแต่แหล่งวัตถุดิบ
- [ ] Re-esterified triglyceride เป็นฟอร์มที่ถูกเปลี่ยนรูปจาก ethyl ester กลับไปเป็น triglyceride form เพื่อเพิ่มการย่อย การดูดซึม การนำไปใช้ครับ ฟอร์มนี้คือแพงที่สุด และถูกจัดอยู่ใน pharmacological grade มีอยู่ไม่กี่ brand ในท้องตลาด
- [ ] Free fatty acid ฟอร์มนี้เป็นการย่อยให้ molecule ของ omega-3 เล็กที่สุดเพื่อการดูดซึมและนำไปใช้ได้อย่างรวดเร็ว จึงทำให้มีค่าการดูดซึมที่สูงเช่นกัน
- [ ] Phospholipid ฟอร์มนี้พบได้ในแหล่ง krill และ green lipped mussel ครับ เป็นฟอร์มที่พบว่าสามารถดูดซึมได้ดีเช่นกัน
น้อยรายจะ declare ฟอร์มของ omega-3 ครับ ส่วนมากจะเป็น ethyl ester กรณีที่ผลิตภัณฑ์ตนเป็น form อื่นนอกจาก ethyl ester ผู้ผลิตมักจะนำมาเป็นจุดเด่นในการโฆษณาและแน่นอนว่าราคาจะค่อนข้างสูงกว่า omega-3 ทั่วไป บางคนที่เคยใช้ omega-3 PUFA แล้วพบว่าไม่เห็นความแตกต่างเลย แถมค่าไขมันในเลือดก็สูงขึ้นอีกต่างห่าง หมอก็ว่าอ้วนขึ้นเพราะกินเจ้านี่ซะด้วย ผมขอเรียนว่า คุณๆน่าจะได้รับ omega-3 ที่ไม่มีประสิทธิภาพจริง อาจมีปริมาณ DHA และ EPA น้อย หรือหากว่ามีก็ย่อยและดูดซึมไม่ได้ตามคาด มีแต่ไขมันที่เป็นตัวทำละลาย ยิ่งกินเลยยิ่งอ้วน มันจุกอก
คำถามที่ 5 omega-3 PUFA กินนานๆมีข้อเสียไหม
หากเราพยายามหาข้อมูลจากท้องตลาดเราจะพบ concern ในเรื่องการแข็งตัวของเลือดครับ อันนี้ในคนอาจเป็น concern ที่สำคัญเพราะพบว่า omega-3 อาจส่งผลต่อการทำงานของเกล็ดเลือดที่มีหน้าที่ห้ามเลือดครับ ขณะที่ในสุนัขและแมวมี study ที่พยายาม investigate ในเรื่องนี้และพบว่าผลต่อการแข็งตัวของเลือดคือต่ำมาก แม้เราให้ overdose ถึง 10 เท่าก็ยังไม่พบ แถมท้ายว่าจะมีโอกาสพบได้ก็ต่อเมื่อใช้ร่วมกับยาตระกูลต้านการแข็งตัวของเลือดชนิด aspirin อยู่ก่อนแล้ว ดังนั้น สัตวแพทย์หลายๆท่านอาจไม่ได้ recommend ให้หยุด supplement ตระกูล omega-3 PUFA ก่อนและหลังการผ่าตัดครับ นอกจากนั้นจะเป็นเรื่องของ GI upset คือคลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย เป็นต้น ทั้งนี้พบว่าเป็น dose-dependent ครับและส่วนตัวพบน้อยมากเช่นกัน
ทีนี้กินนานๆจะพบข้อเสียอะไรไหม นอกจากเสียเงินเพราะค่อนข้าง costly และอาจดูเกินจำเป็นเพราะหลายครั้งอาหารที่กินก็มีการ supple DHA และ EPA อยู่สูงอยู่แล้วผมไม่เห็นว่าจะมีอะไรที่เสียหายในภาวะ long term นะครับ AAFCO guideline 2016 ถือว่า DHA และ EPA เป็น essential fatty acid ที่ขาดไม่ได้ในสัตว์แรกเกิดและสัตว์วัยเด็กครับ เพราะมีความสำคัญต่อการเจริญของระบบประสาทและจอตา (สังเกตได้ว่าเหมือนในนมผมเด็กครับ) วัยที่สำคัญอีกครั้งคือสัตว์สูงวัยที่จะเริ่มพบความเสื่อมถอยของอวัยวะและมีการอักเสบเป็น background ครับ จุดนี้ EPA และ DHA เริ่มกลับมามีความสำคัญ ส่วนตัวผมเองนั้น ผมกิน omega-3 PUFA ในแง่ supplement ที่เป็น antiaging ครับ ดังนั้นสุนัขและแมวที่ผมรักษาจึงอยู่ใน way เดียวกัน เหตุเพราะผมจะเน้นที่การป้องกันมากกว่าการรักษา แม้หลักฐานการศึกษาในแง่การป้องกันจะยังไม่มีในสัตว์นะครับ แต่ด้วย safety of margin ของ omega-3 นั้นกว้างยิ่งนัก หากสวยและรวยมากก็จัดไปครับ แต่หากเงินเป็นเหตุปัจจัยก็งดเว้นไว้ใช้เมื่อจำเป็นจริงๆละกันนะครับ เอวังฯ