21/09/2024
การอับเสบเป็นกระบวนการสำคัญของร่างกายที่เกิดขึ้นตามมาจากความเจ็บป่วยต่าง ๆ ไม่ว่าจะเป็น การติดเชื้อ การผ่าตัด การบาดเจ็บหรือกระทบกระแทก มะเร็ง และโรคทางภูมิคุ้มกันของร่างกาย ดังนั้นการมี marker ที่มีความจำเพาะและความไวต่อการอักเสบ มาบ่งชี้และติดตามการอักเสบในสัตว์ป่วย จึงเป็นเครื่องมือสำคัญที่จะช่วยให้คุณหมอสามารถรักษา วินิจฉัย ติดตามและพยากรณ์โรคได้ดีมากขึ้น สำหรับ marker ตัวตึงเรื่องการอักเสบที่จะแนะนำให้รู้จักในบทความนี้ คงหนีไม่พ้น C-Reactive Protein หรือที่เราเรียกกันสั้น ๆ ว่า CRP นั่นเอง
CRP แรกเริ่มเดิมทีเป็นใครมาจากไหนกันนะ
C-Reactive Protein (CRP) เริ่มเป็นที่รู้จักครั้งแรกในปี ค.ศ. 1930 ในผู้ป่วยที่มีภาวะปอดอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรีย (pneumococcal pneumonia) และหลังจากนั้นก็มีการศึกษาในผู้ป่วยอย่างแพร่หลายมากขึ้นเรื่อย ๆ จากการใช้ CRP มาเป็น marker การอักเสบ และนำมาช่วยในการวินิจฉัยโรคติดเชื้อต่อมา CRP นั้นเป็นโปรตีนที่สร้างขึ้นมาจากตับ โดยจะสร้างขึ้นหลังจากที่ถูกกระตุ้นจากสารสื่ออักเสบ เช่น IL-1, IL-6 และ tumor necrosis factor α (TNF- α) เพื่อตอบสนองต่อกระบวนการอักเสบแบบเฉียบพลัน และการบาดเจ็บของร่างกาย
ดังนั้น CRP จึงจัดอยู่ในกลุ่ม acute phase protein (APP) โปรตีนในกลุ่มนี้จะมีความพิเศษตรงที่ตอบสนองต่อการอักเสบได้อย่างรวดเร็ว ในขณะที่มีค่าครึ่งชีวิตสั้น แน่นอนว่าโปรตีนในกลุ่มนี้นอกจาก CRP แล้ว ยังมีโปรตีนตัวอื่น ๆ อีก เช่น haptoglobin, serum amyloid A (SAA) ที่ใช้เป็น marker เรื่องการอักเสบในแมว และ fibrinogen
การเปลี่ยนแปลงค่าของ APP จะเป็นลักษณะจำเพาะในแต่ละสปีชีส์ ซึ่ง CRP เองจัดว่าเป็น APP ที่เป็นตัวหลักและมีความจำเพาะมากที่สุดสำหรับสุนัข (McClure et al., 2013) CRP ในสุนัขจะมีขนาดประมาณ 100 kDa ประกอบไปด้วย 5 subunit ประกอบกันเป็นลักษณะ pentamer CRP โดยจะมีการเปลี่ยนแปลงเพิ่มขึ้น 4-6 ชั่วโมงหลังจากที่มีการอักเสบ และค่าจะสูงขึ้นเรื่อย ๆ จนถึงระดับสูงที่สุดที่ 24-48 ชั่วโมง (Malin and Witkowska-Piłaszewicz, 2022) จากข้อมูลดังกล่าวจะเห็นได้ว่า CRP ในสุนัขนั้นตอบสนองต่อการอักเสบได้อย่างรวดเร็ว และบ่งชี้เรื่องการอักเสบได้แบบ real-time เลยทีเดียวค่ะ
CRP มีประโยชน์ทางคลินิกในสัตวแพทย์อย่างไรกัน
CRP มีประโยชน์ทางคลินิก หลัก ๆ เลยคือช่วยในการวินิจฉัยถึงภาวะการอักเสบ CRP นั้นจัดว่าเป็น APP ตัวหลักและสำคัญมากในสุนัข ในสุนัขปกติ ค่า CRP จะน้อยว่า 20 mg/L หรือ 20 µg/ml ในกรณีที่มีการอักเสบ ค่า CRP จะเพิ่มขึ้น โดยจะพุ่งทะยานไป 10 ถึง 1000 เท่าเลยทีเดียว โดยเฉพาะในช่วงที่มีการตอบสนองต่อการอักเสบสูงที่สุด หมายถึงในช่วง 24 และ 48 ชั่วโมงนั่นเอง ดังนั้นเมื่อคุณหมอตรวจเลือดสุนัขแล้วพบค่าสูง จะช่วยให้คุณหมอมั่นใจได้ว่า คุณหมอกำลังเผชิญกับปัญหาการอักเสบอยู่แน่นอน
กลุ่มโรคที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบที่เราจะพบว่า CRP สูง ได้แก่ โรคที่เกิดจากการติดเชื้อ ไม่ว่าจะเป็นแบคทีเรีย ไวรัส และโรคที่ไม่สัมพันธ์กับการติดเชื้อ เช่น inflammatory bowel disease (IBD), ข้ออักเสบ (arthritis), immune-mediated hemolytic anemia (IMHA), ตับอ่อนอักเสบแบบเฉียบพลัน ในทางกลับกันในกลุ่มโรคที่ไม่ได้สัมพันธ์กับการอักเสบ เช่น โรคเบาหวาน, นิ่ว, ลิ้นหัวใจรั่ว (mitral valve insufficiency), หลอดลมตีบ (tracheal collapse), ต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติ (hyperadrenocorticism), ต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานน้อยกว่าปกติ (hypoadrenocorticism), ภาวะโพรงสมองคั่งน้ำ (hydrocephalus), ภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์ (hypothyroidism) ก็ควรจะไม่พบ CRP ที่ผิดปกติ ในกรณีที่คุณหมอเจอโรคเหล่านี้ แต่กลับพบว่า CRP สูงอย่างมีนัยสำคัญเป็นไปได้ว่าคุณหมอกำลังได้อย่างอื่นแถมมาด้วย เช่น มีการติดเชื้อแทรกซ้อนเข้ามาค่ะ
นอกจากจะช่วยวินิจฉัยเรื่องการอักเสบแล้ว CRP ยังช่วยอะไรได้อีกบ้างนะ
เนื่องด้วยความเป็น acute phase protein ของ CRP ทำให้ระดับของ CRP เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วหลังจากที่มีการอักเสบ และลดลงอย่างรวดเร็วเมื่อการอักเสบนั้นดีขึ้นเช่นกัน (ขึ้นเร็ว ลงเร็ว) โดยพบว่า CRP จะลดลงในช่วง 18 ถึง 24 ชั่วโมง หลังจากการได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม จึงทำให้ระดับของ CRP นั้นช่วยในการติดตามความเป็นไปของโรคได้ (Sproston and Ashworth, 2018) ถ้าสุนัขนั้นมีค่า CRP ที่ลดลงหลังจากการรักษาจะช่วยให้คุณหมอมั่นใจได้ว่า คุณหมอมาถูกทางแล้ว ในขณะเดียวกันถ้าค่าไม่ลดลงหรือเพิ่มขึ้น นั่นหมายถึงคุณหมอจะต้องคิดพิจารณาเรื่องแนวทางการวินิจฉัยโรคและการรักษาดูอีกครั้ง
ดังนั้นการตรวจค่า CRP ถ้าพบความผิดปกติ จะแนะนำให้ตรวจซ้ำในช่วง 18-24 ชั่วโมงหลังจากการรักษา โดยเฉพาะอย่างยิ่งการตรวจติดตามหลังจากการใช้ยาปฏิชีวนะในกลุ่มโรคติดเชื้อ หรือการใช้ยา steroid ในกลุ่มโรคภูมิคุ้มกัน เช่น IMHA พบว่าในเคส IMHA ค่า CRP จะสูงขึ้นได้ถึง 25 เท่าเลยทีเดียว ซึ่งในขณะที่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม ค่าจะลดลงเป็นปกติ ภายใน 2 สัปดาห์ (Griebsch, 2008)
สำหรับกลุ่มโรคมะเร็ง เช่น มะเร็งเต้านม (mammary tumors), มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (lymphoma), mast cell tumors, sarcomas และมะเร็งระยะแพร่กระจาย พบว่าค่า CRP นั้นขึ้นเหมือนกัน ไม่ใช่แค่สูงเท่านั้นนะคะ CRP ยังบอกรายละเอียดเพิ่มเติมบางอย่างได้ เช่น ค่าที่สูงมาก ๆ (มากกว่า 100 mg/L) มักจะพบกับมะเร็งมีที่การแพร่กระจาย มะเร็งชนิดปฐมภูมิที่มีแผลเปิด และมะเร็งชนิดที่ดุ ๆ เช่น mast cell tumor หรือ sarcoma ค่ะ (Chase et al., 2012; Hindenberg et al., 2020)
นอกจากนั้น CRP ยังสามารถนำมาใช้เป็นตัวช่วยพยากรณ์โรคได้อีกด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในโรคตับอ่อนอักเสบแบบเฉียบพลัน ระดับของ CRP สัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค โดยพบว่ากลุ่มสุนัขที่เสียชีวิต มีค่า CRP สูงกว่ากลุ่มสุนัขที่รอดชีวิต รวมถึงกลุ่มสุนัขที่มีค่า CRP สูงอย่างต่อเนื่องจะมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี สำหรับสุนัขในกลุ่ม systemic inflammatory response syndrome (SIRS) หรือการติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) การลดลงของ CRP ในช่วง 3 วัน นั้นมีความสัมพันธ์กับการรอดชีวิต จึงสามารถนำมาช่วยพยากรณ์การรอดชีวิตได้ค่ะ (Gebhardt et al., 2009; Sato et al., 2017)
ประโยชน์ของ CRP ที่เจ๋งมาก ๆ อีกอย่างนึงก็คือการใช้ในกรณีหลังผ่าตัด หลังผ่าตัดแล้วการบาดเจ็บหรือการอักเสบของเนื้อเยื่อจะลดลงเรื่อย ๆ ซึ่งก็ควรจะลดลง 3-5 วันหลังจากผ่าตัด และเข้าสู่ค่าปกติประมาณภายใน 1-2 สัปดาห์ แต่ถ้าค่าเพิ่มขึ้นหรือไม่ลดลงล่ะคะ มันอาจหมายถึงคุณหมอกำลังจะเจอปัญหาแทรกซ้อนหลังผ่าตัด เช่น การติดเชื้อแทรกซ้อน ซึ่งตรงนี้ถ้าเรารู้ก่อน เราจะไหวตัวทันและปรับเปลี่ยนแผนการรักษาได้ทันค่ะ (Nakamura et al., 2008)
แล้วทำไมต้องตรวจ CRP เพิ่มด้วยนะ ดูแค่ค่าเม็ดเลือดขาวหรือ parameter อื่น ๆ ได้ไหม
ส่วนมากแล้วในทางปฏิบัติ คุณหมอมักจะประเมินการอักเสบจากค่าเลือดต่าง ๆ เช่น การเพิ่มขึ้นของเม็ดเลือดขาว(white blood cell; WBC), โกลบูลิน และการลดลงของอัลบูมินอยู่แล้ว อย่างไรก็ตาม CRP มีความโดดเด่นกว่าค่าอื่น ๆ ในเรื่องของความไว ในหลาย ๆ ครั้งพบว่าค่า CRP จะสูงขึ้นให้เราเห็นเร็วกว่าการเพิ่มขึ้นของเม็ดเลือดขาวและการมีไข้เสียอีก จากการศึกษาในสุนัขที่เป็นหมอนรองกระดูกอักเสบ (discospondylitis) จากการติดเชื้อแบคทีเรีย พบว่า สุนัข 14/16 ตัวมีค่า CRP เพิ่มขึ้นและมีค่าเฉลี่ยสูงถึง 100.7 mg/L ในขณะที่สุนัข 12/16 ตัวมีไข้ และมีเพียง 6/16 ตัวที่มีเม็ดเลือดขาวสูง (Nye et al., 2020) และจากการศึกษาในสุนัขป่วยหลาย ๆ โรค เช่น มดลูกอักเสบ (pyometra), การอักเสบของชั้นไขมันใต้ผิวหนัง (panniculitis), ตับอ่อนอักเสบแบบเฉียบพลัน (acute pancreatitis), ข้ออักเสบ (polyarthritis) และมะเร็งชนิด hemangiosarcoma พบว่า CRP จะขึ้นสูงในกลุ่มโรคดังกล่าว ในขณะที่ยังไม่เจอความผิดปกติของค่าเม็ดเลือดขาว และ band neutrophils (Nakamura et al., 2008)
ยังไม่หมดแค่นี้นะคะ จากการศึกษากรณีหลังจากการรักษาด้วยการผ่าตัด ก็พบว่า CRP ลดลงหลังผ่าตัด ในขณะที่ค่าเม็ดเลือดขาวยังคงสูงอยู่ และอีกการศึกษาเทียบกับ APP ตัวอื่น ๆ เช่น serum amyloid A (SAA), haptoglobin (Hp) และ fibrinogen หลังจากการรักษาพบว่า CRP นั้นลดลงภายใน 1 วัน ในขณะที่ APP ตัวอื่นจะใช้เวลาอีกซักพักคือ 2 วันขึ้นไป ถึงจะลดลงค่ะ จะเห็นได้ว่า CRP เป็นภาพสะท้อนของการอักเสบได้ดีกว่า ไวกว่า และยังสะท้อนผลของการรักษาได้ดีกว่า ไวกว่าอีกด้วย แต่ก็อย่างที่เข้าใจกันนะคะ ถึงแม้ว่าจะมีความไวมากก็จริง แต่ถ้าถามถึงความจำเพาะ เค้าคงให้เราไม่ได้ เพราะไม่ว่าจะอักเสบจากอะไรก็ตามที่มีการหลั่งสารสื่ออักเสบ CRP ก็ขึ้นได้หมดค่ะ
เราสามารถตรวจวัดค่า CRP ได้อย่างไร เก็บตัวอย่างอย่างไร และแปลผลอย่างไรดี
ปัจจุบันมี in-house lab ที่รองรับการตรวจ CRP อย่างแพร่หลาย ไม่ว่าจะเป็น Catalyst CRP Test (IDEXX), Canine CRP Immunoassay (Gentian) และ Vcheck Canine CRP (BIONOTE) ซึ่งสามารถตรวจได้ง่ายและรวดเร็ว ทั้งนี้การแปลผลตรวจ ควรอิงผลค่า reference จากแลปนั้น ๆ เช่น Vcheck Canine CRP (BIONOTE) จะอ้างอิงค่าผิดปกติที่มากกว่า 30 mg/L ค่าปกติที่น้อยกว่า 20 mg/L และค่าที่อยู่ระหว่าง 20-30 mg/L จัดอยู่ใน gray zone ข้อดีอย่างหนึ่งของ CRP คือค่าที่ได้จะเป็นตัวเลข ทำให้ง่ายต่อการเปรียบเทียบหรือตรวจติดตาม จึงมีการแนะนำให้ตรวจ CRP ในสุนัขปกติ เพื่อเป็นค่า baseline ของตัวเอง เพื่อที่จะเปรียบเทียบกับการตรวจในครั้งถัด ๆ ไป
เนื่องจากค่าปกติของแต่ละตัวนั้นมีความแตกต่างกัน ซึ่งหลาย ๆ ประเทศก็มีการตรวจกันเป็นประจำแล้ว อย่างไรก็ตามในกรณีที่คุณหมอส่งตรวจแลปที่ใช้เครื่องตรวจหรือวิธีตรวจที่แตกต่างกัน จะไม่สามารถนำค่ามาเปรียบเทียบกันได้ จึงแนะนำว่าถ้าคุณหมอต้องการตรวจติดตามค่า CRP ในสุนัขตัวหนึ่ง ควรใช้แลปเดียวในการเปรียบเทียบค่าค่ะ สำหรับตัวอย่างที่ใช้ในการส่งตรวจจะเป็นซีรัมหรือพลาสมาขึ้นอยู่กับแลปที่คุณหมอใช้ตรวจนะคะ กรณีที่ไม่ได้ตรวจเองทันทีในโรงพยาบาล แนะนำให้เก็บตัวอย่างไว้ที่ 2-8°C และไม่ควรเก็บนานเกิน 2 สัปดาห์
ข้อควรคำนึงอีกอย่างของค่า CRP คือในกรณีที่สุนัขตั้งท้อง หรือในช่วง 30–45 วันหลังจากตกไข่ ค่าอาจจะพุ่งสูงขึ้นได้ถึง 2-4 เท่า (70–90 mg/L) (Kimura and Kotani, 2018) และในสุนัขที่ออกกำลังกายอย่างหนักพบว่า ค่า CRP สูงขึ้นกว่าก่อนออกกำลังกายถึง 4 เท่าเช่นกันค่ะ (Casella et al., 2013)
นี่เป็นเพียงส่วนหนึ่งของบทความเท่านั้น อ่านบทความฉบับเต็มพร้อมหัวข้ออื่นๆ ที่พิสูจน์ความตึงของ CRP ต่อได้ที่ : https://readvpn.com/article/detail/2268
บทความโดย : อ. สพ.ญ. ดร.ชูติรัตน์ ต่อสหะกุล
สำหรับคุณหมอสัตวแพทย์ที่ยังไม่ได้เป็นสมาชิก
ตอนนี้ทาง VPN มีโปรโมชั่นน่าสนใจอยู่นะ
💙 อ่านออนไลน์ จ่ายถูกกว่า -
สำหรับสัตวแพทย์ท่านที่สมัครสมาชิกแบบอ่านออนไลน์ (ไม่รับหนังสือ) จ่ายเพียง 1,500 บาท/ปี เท่านั้น และยังสามารถทำ CE online ในเว็ปไซต์ได้ตามปกติ
💙 อ่านจากเล่ม เน้นสะสม -
สำหรับท่านที่สมัคร/ต่ออายุสมาชิกแบบรับหนังสือ (สามารถใช้งานเว็ปไซต์และทำ CE online ได้ด้วย)
📍 ได้ทำ CE online มากกว่า 40 คะแนน/ปี
📍 ดาวโหลด E-book ไปอ่านได้
📍 ใช้งานเว็ปไซต์ได้เต็มรูปแบบ
📍 E-learning online course
ดูรายละเอียดแพคเกจ
และสมัครออนไลน์ด้วยตัวเองได้ที่ https://readvpn.com/user/plan
หรือสอบถามเพิ่มเติม
add Line :
