VetSikkha

18/01/2025

เชิญผู้สนใจนะครับ

ไขทุกปัญหาเรื่องเจ็บเรื่องไข้ให้คุณหมอแมว !
เตรียมตัวให้พร้อม เพราะชมรมสัตวแพทย์บำบัดโรคแมวแห่งประเทศไทย (TSOFP) ได้จัดงานประชุมวิชาการประจำปี ครั้งที่ 1/2568 ภายใต้ชื่องาน "Frustrating Feline Febrile" ในวันศุกร์ที่ 14 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2568 ณ โรงแรม BANGKOK MARRIOTT MARQUIS QUEEN’S PARK โดยมีหัวข้อการบรรยายและวิทยากรดังต่อไปนี้
1. Fever of Unknown Origin: what should I do? บรรยายโดย ผศ.น.สพ.ศิราม สุวรรณวิภัช
2. Feline vector-borne diseases: what we may have missed? บรรยายโดย ผศ.สพ.ญ.ดร.วรพร สุขุมาวาสี
3. Feline respiratory disease complex บรรยายโดย รศ.สพ.ญ.ดร.ทัศนีย์ เจริญทรง
4. Sepsis & septic shock in cats บรรยายโดย อ.สพ.ญ.ดร.ชุติรัตน์ ต่อสหะกุล
และการบรรยายพิเศษจากบริษัท เบอริงเกอร์ อินเกลไฮม์ แอนิมอล เฮลท์ (ประเทศไทย) จำกัด
คุณหมอท่านไหนสนใจ สามารถลงทะเบียนเข้าร่วมงานได้ที่นี่เลย : https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdpOydsIstMDMec4ARcImDRVuI5msYPv-zMfjO46TglvNwvAg/viewform
ปิดรับลงทะเบียน 7 ก.พ. 2568 ค่าลงทะเบียน 2,200 บาท
สอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ : TSOFP Thailand

25/11/2024

Pain เรื้อรัง พังเหลือรับประทาน
คุณๆหลายคนอาจพอรับรู้ได้ถึงภาวะความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นกับเพื่อนสี่ขาของเรา แม้เค้าจะพูดกับเราไม่ได้แต่ใครที่ใกล้ชิดสักหน่อยก็จะสามารถรับ message ที่สื่อสารมาว่าเค้ากำลังเผชิญหน้ากับความเจ็บปวดอยู่ ณ บัดนาว ความเจ็บปวดถือเป็น subjective parameter ที่ไม่สามารถวัดผลออกมาเป็นตัวเลขได้โดยตรงเหมือนค่า objective อื่นๆเช่น อัตราการเต้นของหัวใจ หรือความดันโลหิต การที่เราจะบอกได้ว่าสัตว์กำลังเจ็บปวดหรือไม่จึงมาจากการคาดเดาบนพื้นฐานการแสดงออกของเขา
Prof. Rick LeCouteur เคยสอนผมว่า เราไม่สามารถบอกได้ว่าสัตว์นั้น “กำลัง pain” เพราะมันพูดหรือบอกความรู้สึกเราไม่ได้ต่างกะในคน แต่กระนั้นเราบอกได้ว่าสัตว์กำลัง “แสดงอาการให้เห็น” ว่า pain … ดังนั้น ในภาษาไทย เราจะไม่ใช้คำว่า “เจ้าเถียนฟงกำลังปวด” แต่เราจะพูดว่า “เจ้าเถียนฟงกำลังแสดงอาการ (ให้รู้ว่า) ปวด” (apparent pain) แทน การกล่าวว่าสัตว์นั้นกำลังปวดเป็นการแสดงความคิดเห็นที่เกินกว่าที่เราจะพิสูจน์ได้ในเชิง evidence based medicine ครับ เพราะถามแล้วไม่ตอบงัย…เอาหละ อย่าลืมนะครับ “สัตว์แสดงอาการปวด” กับ “สัตว์ปวด” ไม่เหมือนกัน ตามหลักเวชศาสตร์หลักฐานเชิงประจักษ์ (ตกลงฉันจบสัตวะหรืออักษรฯกันแน่วะ)
คราวนี้มาทำความเข้าใจเพิ่มเติมอีกนิดเกี่ยวกับอาการปวด 2 แบบคือ ปวดแบบเฉียบพลัน (acute pain) กับปวดแบบเรื้อรัง (chronic pain)
ความเจ็บปวดเฉียบพลัน (acute pain)
อาการปวดแบบเฉียบพลันถือเป็น protective pain เพราะเป็นการปวดที่เกิดจากความเสียหายหรือการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อหรืออวัยวะ ส่วนมากเป็นการปวดที่มาจากการอักเสบ (inflammation) ดังนั้นจึงถือเป็นการ “ปกป้อง” เพื่อให้สัตว์หลีกเลี่ยงที่จะรบกวนเนื้อเยื่อหรืออวัยวะเหล่านั้นและปล่อยให้มันได้ซ่อมแซมตัวเองอย่างสมบูรณ์ การจัดการกับการอักเสบแบบเฉียบพลันอาศัยยาต้านการอักเสบ (steroid หรือ NSAID) และหรือยาในกลุ่มอนุพันธุ์ฝิ่น (opioid) จุดมุ่งหมายของการจัดการความเจ็บปวดเฉียบพลันเป็นเพียงแค่ลดความเจ็บปวดให้อยู่ในระดับที่สัตว์ป่วยไม่ทรมานจนเกินไป อาจไม่ใช่เพื่อการขจัดความเจ็บปวดจนหมดสิ้นเพราะความปวดนั้นมีคุณในการปกป้องจุดที่บาดเจ็บเอาไว้ เพื่อให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ protective ของการเจ็บชนิดนี้
ความเจ็บปวดที่มากเกินกว่าวัตถุประสงค์เพื่อการปกป้อง หรือมากเกินไป สามารถส่งผลให้สัตว์เกิด adverse effect ได้หลายประการเช่น นอนไม่หลับ (insomnia) เบื่ออาหาร (anorexia) ภาวะกดภูมิคุ้มกัน (immunosuppressive) ผอมซูบ (cachexia) ความดันเลือดสูง (hypertension) และพฤติกรรมเปลี่ยนจนทำให้สัมพันธภาพระหว่างเรากับสัตว์เปลี่ยนไป การปล่อยความเจ็บปวดที่เกินพิกัดนี้เอาไว้อาจการเปลี่ยนแปลง pattern ไปจนกลายเป็นความเจ็บปวดชนิด maladaptive ที่จะกล่าวต่อไป
ความเจ็บปวดเรื้อรัง (chronic pain)
เป็นความเจ็บปวดในรูปแบบของ maladaptive pain ไม่ได้มีไว้เพื่อการปกป้อง (protective) หรือเพื่อให้สัตว์พักรอการหายของบาดแผล เช่นเดียวกับที่พบใน acute pain เพราะความเจ็บปวดรูปแบบนี้ไม่ได้มีต้นตอมาจากบาดแผลหรือการอักเสบที่เพิ่งเกิดขึ้น กลับกันอาจเกิดขึ้นเมื่อแผลนั้นกำลังจะหายแล้วด้วยซ้ำ ดังนั้น chronic pain จึงถือเป็น “ส่วนเกิน” ที่ไม่ได้ให้คุณประโยชน์ใดๆทางชีวภาพกับสัตว์ป่วยแต่ยังคง adverse effects ต่างๆของ acute pain ไว้อย่างพร้อมสรรพเลยทีเดียว
สาเหตุที่พบบ่อยว่าทำให้เกิด chronic pain มีอะไรบ้าง หลายท่านน่าจะกำลังสงสัยอยู่ใช่ไหมครับ อันดับแรกๆที่หลายคนนึกถึงคือ osteoarthritis (OA) หรือ degenerative joint disease (DJD) อันดับที่สองคือมะเร็ง (cancer pain) ความเจ็บปวดแบบเรื้อรังไม่ได้ limit เฉพาะสองสภาวะนี้นะครับ โรคของเส้นประสาทต่างๆ หมอนรองกระดูกกดทับไขสันหลังหรือเส้นประสาท, Wobblers’ syndrome, syringohydromyelia (SM), caudal occipital malformation syndrome, phantom limb pain, feline hyperesthesia syndrome, immune mediated polyarthritis +/- meningitis หรือแม้กระทั่งภาวะที่อาจนึกไม่ถึงเลยเช่น โรคระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่างในแมว (FLUTD) ก็สามารถพัฒนาจนกลายเป็น chronic pain ได้เช่นกัน
กลไกเบื้องหลังของการเกิด chronic pain นั้นมี 2 องค์ประกอบใหญ่ๆที่ถูกพูดถึงกันคือ 1) การอักเสบ (inflammation) และ 2) พยาธิสภาพทางระบบประสาทหรือเส้นประสาท (neuropathy)
ภาวะเจ็บจากการอักเสบ (inflammatory pain)
Celsus signs of inflammation ได้อธิบายถึงอาการสำคัญ 4 ประการของการอักเสบ อันได้แก่ Rubor (แดง) Calor (ร้อน) Tumor (บวม) และ Dolor (ปวด) ไม่ต้องแปลกใจกับคำศัพท์ละตินนะครับเพราะ Celsus ท่านเป็นนักเขียนชาวโรมันที่อุทิศตนเพื่องานด้านการแพทย์ ได้เขียนเรื่องนี้ในตำราการแพทย์โบราณที่มีชื่อว่า De Medicina เราจะพบว่าอาการ “เจ็บหรือปวด” ที่ว่านั้นเป็นหนึ่งในสี่องค์ประกอบสำคัญของการอักเสบครับ การจัดการความเจ็บปวดแบบเรื้อรังมักใช้ยาในกลุ่มต้านการอักเสบ เช่น NSAID หรือ piprant (ใหม่นิดนึง ยังไม่มีใช้เป็นทางการในไทย) แต่กระนั้นก็จะเห็นได้ว่า ยากลุ่มดังกล่าวเนี่ยะไม่สามารถควบคุมอาการปวดเรื้อรังได้ทั้งหมด เพราะอะไรนะหรอครับ ก็ยังมีอีกองค์ประกอบที่ทำให้เกิดความเจ็บปวดนอกจากการอักเสบที่ผมกำลังจะกล่าวในลำดับถัดไปนี่หละ
ภาวะเจ็บจากพยาธิสภาพเส้นประสาทหรือระบบประสาทส่วนกลาง (neuropathic pain)
Neuropathic pain เป็นความเจ็บปวดที่เกิดจากโรคหรือความเสียหายของระบบ somatosensory (pain) ทำให้เกิดการปรับตัวที่ผิดพลาด (maladaptive) ของระบบประสาทจนนำมาสู่ความรู้สึกเจ็บปวดของสัตว์และมนุษย์ องค์ประกอบของการเกิด neuropathic pain คือ
1) Peripheral sensitization เป็นการกระตุ้นผ่านเนื้อเยื่อประสาทส่วนนอกหรือส่วนปลายทำให้เพิ่มระดับความเจ็บปวดขึ้น
2) Central sensitization เป็นการกระตุ้นผ่านเนื้อเยื่อประสาทส่วนกลาง ผ่านทางเซลล์ประสาท dorsal horn ของไขสันหลัง มักถูกอธิบายด้วยปรากฏการณ์ “windup”
อาการเจ็บปวดจาก neuropathic pain จะเกิดขึ้นในลักษณะที่สัตวรู้สึกปวดจากการกระตุ้นภายนอกในระดับที่ปกติซึ่งไม่ควรทำให้รู้สึกเจ็บปวด แต่ด้วยการ sensitization ของทั้ง 2 ส่วนดังกล่าวข้างต้นทำให้รู้สึก “ปวด” ซะงั้น ยกตัวอย่างให้เห็นง่ายๆ เช่น การใช้มือสัมผัสแผ่วเบาที่บริเวณบั้นท้ายดินระเบิดของนาง ซึ่งนางป่วยเป็นหมอนรองกระดูกเคลื่อน นางกลับรู้สึกเหมือนถูกเข็มทิ่มหรือหยิก จนแสดงอาการปวดอย่างรุนแรง ด้วยการกรีดร้อง ยิ้มให้เตรียมสวบ เราอาจเรียกภาวะแบบนี้ว่า “allodynia” ก็ได้ เขาพบว่าภาวะ neuropathic pain นั้นหลังฉากมีการ down-regulation ของ opioid receptors ร่วมด้วยซึ่งอาจเป็นเหตุผลที่ยาในกลุ่มอนุพันธุ์ฝิ่น (opioid derivation) ใช้ไม่ค่อยจะได้ผล อีกกลไกหนึ่งคือกลไกธรรมชาติที่สัตว์จะปรับตัวให้อยู่ได้กับการปวดเรื้อรังคือการจะมี descending inhibitory limb ซึ่งจะทำหน้าที่ยับยั้ง pain pathway ไม่ให้โหดร้ายจนเกินไป เรียกว่า “เจ็บจนชิน มันกินในหัวใจ 🎵” (พี่เจก็มา) นักวิทยาศาสตร์พบว่าอี limb ที่ว่านี้ดันเจ๊ง คือไม่ทำงานในราย neuropathic pain ทำให้ pain แทนที่จะเบาก็ไม่เบาอย่างที่ควรจะเป็น
เราจะจัดการกับ chronic pain อย่างไรได้บ้าง
เราคงหลีกหนีไม่พ้นที่ต้องพึ่งยาเป็นพื้นฐานครับ ยาที่ได้รับความนิยมในการจัดการความเจ็บปวดแบบเรื้อรังโดยเฉพาะเมื่อมี neuropathic pain อยู่หลังฉากคือ gabapentin หรือ pregabalin โดยจะใช้เดี่ยวๆหรือร่วมกับ amantadine เพื่อประสิทธิภาพในการระงับปวดที่ดีขึ้น เจ้า gabapentin และ pregabalin ออกฤทธิ์เหมือนกันในการระงับการหลั่ง exitatory neurotransmitter ที่ presynaptic membrane ด้วยการระงับการ influx ของ calcium ครับล่าสุดมีคำแนะนำใน WSAVA guideline ให้ใช้ pregabalin และ gabapentin ในการรักษา neuropathic pain แล้วครับ ในขณะที่ amantadine ถือว่าค่อนข้างใหม่พอสมควร ยาตัวนี้มีฤทธิ์ในการ block N-methyl-D-aspatate (NMDA) receptor ที่ post synaptic membrane มีผลระงับการส่งสัญญาณความเจ็บปวดที่จะเกิดจาก receptor เหล่านี้ ยาทั้งสองชนิดจึงเสริมฤทธิ์กันทั้งที่ pre และ post synaptic neurons ในการระงับการส่งผ่านสัญญาณความเจ็บปวดที่จะผ่านไขสันหลังไปยังสมอง
หลายคนอาจอยากให้ผมเล่าเพิ่มเติมอีกนิดเกี่ยวกับ amantadine เพราะอาจไม่เป็นที่คุ้นเคยกันนัก จริงๆแล้ว amantadine ถูก approve ให้ใช้เพื่อรักษาคนที่ป่วยด้วยโรคไข้หวัดใหญ่ influenza virus สายพันธุ์ A และ โรค Pakinson’s ด้วยกลไกที่แตกต่างกันในสองวัตถุประสงค์ดังกล่าวครับ และก็จะแตกต่างจากวัตถุประสงค์การใช้งานที่จะแนะนำในการระงับความเจ็บปวดแบบ neuropathic pain อีกด้วย อย่างที่กล่าวไปแล้วว่ามัน inhibit NMDA receptor ซึ่งคล้ายๆกับ ketamine ทำให้สามารถ “ป้องกัน” และ “รักษา” ภาวะ central sensitization neuron ซึ่งเป็นองค์ประกอบของ neuropathic pain หากถามว่าเมื่อไหร่ควรนึกถึง amantadine ก็คือเมื่อเราไม่สามารถควบคุมอาการปวดชนิด neuropathic ที่น่าจะเกิดภาวะ central sensitization ขึ้นมาแล้วด้วยยาต่างๆที่ basic กว่าก็เพิ่ม amantadine เข้าไป การใช้งานเพื่อให้เห็นผลอาจกินเวลานานกว่า 21 วัน ยาตัวนี้หากได้ผลดีและปลอดจากผลข้างเคียงสามารถใช้ในสัตว์ได้เป็นเวลานานจนอาจตลอดชีวิต (ที่เหลืออยู่) ได้เลยทีเดียว อย่างไรก็ตามเนื่องจากข้อมูลการศึกษาเกี่ยวกับ amantadine ในสัตว์ยังมีไม่มาก คุณๆควรใช้ด้วยความระมัดระวัง รายงานผลข้างเคียงที่อาจพบได้คือ GI upset ครับ เราควรเริ่มต้นจากขนาดต่ำก่อน แล้ว titrate up to effect (ขออนุญาตไม่บอก dose ยาตามนโยบายของ page ครับ)
ยาในกลุ่มอนุพันธุ์ opioid ที่ไม่ใช่สารเสพติด เช่น tramadol ก็สามารถใช้ได้ผลดีในรูปแบบฉีดทั้งในสุนัขและแมว ส่วนรูปแบบกินนิยมใช้ในแมวมากกว่าเพราะจากการวิจัยพบว่าประสิทธิภาพในการระงับความเจ็บปวดมีความเด่นชัดในแมวที่เป็น osteoarthritis มากว่าในสุนัข โดยเหตุผลน่าจะอยู่ที่ bioavailability ในสุนัขนั้นน้อยมาก e.g. 20% โดยประมาณและ unpredictable เน้นว่าในรูปแบบยากินเท่านั้นนะครับ อย่างไรก็ตามไม่แนะนำให้ใช้ tramadol เพียงตัวเดียวในการระงับปวด แต่ควรใช้ร่วมกับยาชนิดอื่นๆให้เข้ากับรูปแบบ multimodal therapy นอกจากมันจะจับกับ opioid receptor แล้ว tramadol ยังมีบทบาทในการ inhibit การ reuptake ของ serotonin และ norepinephrine ที่ปลายประสาททำให้ decending inhibitory limb กลับมาทำงานช่วยในการระงับความเจ็บปวดตามธรรมชาติได้ดีขึ้นด้วย
การจัดการอื่นๆที่ไม่ใช่ยามีมั้ย
ตอบว่ามีครับมี มีหลาย modalities ที่เข้ามาช่วยกันในการจัดการภาวะ chronic pain เช่น การลดน้ำหนัก โภชนบำบัดต่างๆอันโดดเด่นเช่น omega-3 FA, การ rehabilitation ในหลายท่วงท่า การฝังเข็ม “แดจังกึม” การใช้ hyperbaric oxygen therapy, และ regenerative medicine เช่น platelet rich plasma และ stem cells และอื่นๆอีกมากมาย
Take home message
- ความเจ็บปวดชนิด acute แตกต่างจากชนิด chronic ทำให้การจัดการ acute อาจอาศัยเพียง antiinflammation เช่น NSAID ก็อาจได้ผลดี แต่ถ้าแบบ chronic ซึ่งมี neuropathic pain ร่วมด้วย ต้องอาศัยยากลุ่มพิเศษ เช่น gabapentin หรือ pregabalin และ amantadine ร่วมด้วย
- Tramadol แม้อยู่ในอนุพันธุ์ opioid ที่ไม่ใช่สารเสพติด แม้จะมีข้อด้อยในแง่การดูดซึมจากการกินในสุนัข แต่ยังคงได้ผลดีในรูปแบบฉีด ส่วนในแมวยังสามารถใช้ในรูปแบบกินได้ อย่างไรก็ตามไม่ได้แปลว่าเป็นข้อห้ามใช้ แต่การใช้เดี่ยวๆในการระงับปวดอาจไม่แนะนำ ส่วนการใช้ร่วมกันกับ gabapentin หรือ pregabalin และ amantadine ยังไม่มีการศึกษาว่ามีประสิทธิภาพดีแค่ไหน
- ทั้ง gabapentin pregabalin amantadine และ tramadol เป็นยาที่ค่อนข้างปลอดภัยในสัตว์ ยา amantadine มีการศึกษาน้อยที่สุดถ้าเทียบกับตัวอื่นๆ
- combination ที่น่าสนใจเพื่อให้อยู่ในทฤษฎี multimodal therapy เช่น
- NSAID + gabapentin หรือ pregabalin
- NSAID + gabapentin หรือ pregabalin + amantadine
- NSAID + gabapentin หรือ pregabalin + tramadol + amantadine
- หากอยากหลีกเลี่ยงการใช้ NSAID ก็เลือกใช้
- Gabapentin หรือ pregabalin + amantadine
- Gabapentin หรือ pregabalin + tramadol + amantadine
- การจัดการความเจ็บปวดชนิด chronic ถือว่าหินพอสมควร เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและลดผลข้างเคียงจากยา เราควรเลือกการรักษาแบบผสมผสาน (multimodal) มากกว่าการรักษาแบบเดี่ยวๆครับ
…

18/11/2024

Prepilled cortisol สำหรับ monitor Cushing disease ต้องใช้ร่วมกับการประเมิน clinical score นะครับ ปัจจุบันได้รับการยอมรับกันมากขึ้น มี protocol ที่ออกโดย Dechra อย่างเป็นทางการแล้ว สามารถหา downoad กันได้จาก official website ครับ
คุณๆคนไหนไม่รู้จัก prepill cortisol อ่านตรงนี้ 👇
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1108195222897395&id=100044325014875
ใครอยากได้ link ไป download เอกสาร .pdf download ตรงนี้ 👇
https://www.canine-cushings.co.uk/monitoring

15/11/2024

ใครไม่เคยเจอ Spondylosis Deformans แปลว่าไม่ได้ทำงาน !
อันนี้เป็นชื่อโรคแบบเต็มๆ ที่หลายๆท่านอาจชอบเรียกย่อๆว่า spondylosis ครับ ชื่อเต็มออกจะไพเราะเพราะพริ้ง เจ้า SD นี้เป็นความเสื่อมของกระดูกสันหลังชนิดที่ปลอดการอักเสบแต่มีการหนาตัวเพิ่มจำนวนของเซลล์ขึ้นที่กระดูกอ่อนบริเวณข้อต่อของ vertebral column ครับ เราจะพบ SD จากการดูภาพถ่ายรังสีของกระดูกสันหลังโดย landmark สำคัญคือการพบกระดูกงอก (osteophyte) ที่เหมือนพยายามจะเชื่อมเข้าด้วยกันระหว่างกระดูกสันหลัง (vertebrae) สองท่อน ทำให้ดูเป็น “จงอย”หรือ “สะพาน” ระหว่างกระดูกสันหลังสองท่อนนั่นเอง
ภาพที่คล้ายๆกันแต่รุนแรงกว่าคือ DISH หรือ diffuse idiopathic skeletal hyperostosis ซึ่งจะปรากฏภาพถ่ายรังสีที่มีการเชื่อมกันของกระดูกสันหลังและอาจเลยเถิดไปถึงกระดูกระยางค์แขนขาด้วย มีการ ossify เนื้อเยื่ออ่อนที่เกี่ยวข้องกับตัวกระดูกเพิ่มเติมไปอีก เช่น ventral longitudinal ligament กระดูกใหม่ที่เกิดขึ้นมานี้อาจเรียกว่า ”enthesiophyte“ ซึ่งจะเห็นการเชื่อมต่อเป็นแนวยาวใต้กระดูกสันหลังอย่างนี้ 4 ชิ้นขึ้นไป
#อาการทางคลินิก
แม้รอยโรคที่ปรากฏใน film อาจดูเลวร้ายแต่สัตว์ส่วนมากเลยที่มีภาวะ spondylosis deformans ไม่ค่อยมีอาการนอกจากดูตึงๆเกร็งที่บริเวณกระดูกสันหลังเพราะขาดความยืดหยุ่นโค้งงอ อาการปวดอาจพบได้เป็นส่วนน้อยเท่านั้น ดังนั้นหากเรา xray สัตว์ที่มีอาการปวดหลังและพบ spondylosis deformans โปรดให้การ investigate เพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุของอาการปวดว่าจากโรคอื่นๆหรือไม่ก่อนที่จะฟันธงว่าเป็นการปวดที่เกิดจาก spondylosis นะครับ
ขณะที่ spondylosis deformansไม่ค่อยจะทำให้สัตว์มีอาการปวด ตรงกันข้าม DISH มีส่วนสัมพันธ์กับอาการปวดเกร็งที่หลังมากกว่า สัตว์อาจแสดงอาการผิดปกติได้ทั้งทางระบบประสาทและข้อกระดูก เพราะ DISH นั้นมีรอยโรคที่เกี่ยวข้องกับเยื่อหุ้มกระดูก (periosteum) จนเลยเถิดไปถึงการพอกของแคลเซี่ยม (ossification) ในเนื้อเยื่ออ่อนรอบๆกระดูกอีกด้วยครับ นั่นทำให้ความเจ็บปวดเกิดขึ้นซึ่งแตกต่างจาก spondylosis deformans
#กลไกการเกิดโรค
มีรายงานการพบ spondylosis deformans จากภาพถ่ายเอกซ์เรย์ไม่เกิน 1 ใน 3 ของจำนวนสุนัขที่มีอายุ 2 ปี แต่เมื่อสำรวจโดยการผ่าซาก (necropsy) ในสุนัขที่อายุประมาณ 9 ปีจะพบมากขึ้นเป็น 3 ใน 4 ราย คือ 75% เลยทีเดียว เราสามารถพบ spondylosis deformans และ DISH ร่วมกันได้ โดยพบว่า 14% ของสุนัขที่พบ spondylosis deformans จะมี DISH ร่วมด้วยขณะที่ 67% ของสุนัขที่พบ DISH จะมี spondylosis deformans ร่วมด้วย
แม้พันธุ์ที่พบบ่อยคือ Boxer, German Shepherd, Cocker Spaniel, Flat Coated Retriever และ Airedale Terrier แต่ก็ไม่ได้ limit การพบโรคนี้แค่ในพันธุ์เหล่านี้นะครับ เราพบรอยโรค (lesion) ได้บ่อยที่กระดูกสันหลังท่อนคอ (cervical) และอกต่อกับเอว (thoracolumbar) แต่ว่าส่วนอื่นๆก็สามารถพบได้เช่นกันนะ
Spondylosis deformans อาจ associate กับภาวะอื่นๆ เช่น trauma และ IVDD เป็นต้น IVDD (Hansen) type II มีโอกาสที่จะพบร่วมกับ spondylosis deformans เมื่อเทียบกับ (Hansen) type I การเกิดร่วมกันนี้มีความเชื่อว่าอาจเป็น coincidence ก็ได้หรือเป็นเหตุเป็นผล (cause-effect) ทางชีวกลศาสตร์ของกระดูกสันหลัง (vertebral column biomechanics)
มีความเข้าใจว่า spondylosis deformans มีจุดเริ่มต้นมาจากการความผิดปกติของรอยต่อ (attachment) ระหว่าง annulus fibrosus และ vertebral endplate ที่มีการฉีกขาดออกจากกันร่วมกับการเกิด ventral หรือ ventrolateral disc herniations แบบจ้อยๆ โดยจะมีการ form osteophyte ขึ้นที่บริเวณนั้น ส่วนมากกระดูกสร้างใหม่นี้จะยื่นออกไปด้านนอก vertebral canal มากกว่าครับ ไม่ค่อยพบการยื่นเข้าไปใน canal และกดไขสันหลังดังที่หลายคนเข้าใจ ดังนั้นเราจะเห็นว่าหากจะกด neural tissue ได้ก็มักจะเป็น nerve root ตรงบริเวณ intervertebral formamina มากกว่า spinal cord ถึงกระนั้นที่ตำแหน่งรอยต่อกระดูกสันหลังบั้นเอวต่อกับกระเบนเหน็บ (lumbosarcral) ก็มีรายงานการยื่นเข้าใน canal ที่จุดนี้ซึ่งแน่นอนว่าใน canal นั้นเป็นที่อยู่ของ cauda equina นั่นเอง
#การวินิจฉัย
ง่ายและชัดเจนสำหรับการวินิจฉัย spondylosis deformans และ DISH คือการเอกซ์เรย์ครับ แต่หากคุณๆต้องการทราบว่ามีการกดทับ neural tissue หรือไม่ก็อาจต้องอาศัย imaging technique ที่ advance กว่านี้เช่น MRI เพราะ MRI สามารถมองเห็น soft tissue ได้ดีกว่า xray
#การรักษา
ยาแก้ปวดอาจมีประโยชน์ในรายที่สัตว์แสดงอาการปวด ในบางครั้งเราอาจต้องทำการผ่าตัดเพื่อแก้ไขภาวะกดทับครับ แต่น้อยรายที่จะไปถึงจุดนั้นนะเอาจริงๆ ยาตระกูล NSAID เป็นที่นิยมมากที่สุดในการลดปวด แต่อ่ะอ่ะอ่ะ…โปรดชั่งน้ำหนักระหว่าง risk - benefit ratio เพราะต้องไม่ลืมว่าในการให้ในขนาดสูงและยาวนานในสัตว์ที่มีอายุมากอาจมีความเสี่ยงต่อภาวะตับพังไตวอดวายและแผลภายในกระเพาะและลำไส้แบบ life-threatening การลดน้ำหนักเป็นสิ่งที่ขาดไม่ได้ เพราะ effective และมีความปลอดภัยที่จะทำ
สิ่งที่กล่าวถึงทั้งหมดข้างต้นนี้มีการศึกษาถึงประสิทธิภาพมาแล้วในมนุษย์แต่ยังไม่เคยมีการศึกษากันในสุนัข เช่นเดียวกันกับการทำกายภาพบำบัด และศาสตร์ทางเลือกเช่น laser therapy แม้ไม่มีการศึกษาที่ชัดเจนในสุนัขแต่ก็ประสบความสำเร็จในการจัดการพอสมควรจากประสบการณ์ของตัวผมเองและสัตวแพทย์หลายท่าน การผ่าตัดจะกระทำกันใน DISH เพื่อ decompression ในรายที่ดื้อต่อ conservative therapy หรือมีปัญหา neurological deficits ครับ
#บทสรุปส่งท้าย
- spondylosis deformans และขั้นกว่าคือ diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) เป็นโรคที่วินิจฉัยง่ายๆด้วยภาพถ่ายรังสี
- การก่อปัญหาทางคลินิกนั้น DISH จะเป็นปัญหามากกว่าเพราะมีโอกาสที่จะกดเยื่อหุ้มกระดูก เนื้อเยื่ออ่อน และ neural tissue มากกว่า
- การพยายามผูกกันระหว่าง spondylosis deformans กับ IVDD อาจมีความสัมพันธ์กันจริง หรือไม่สัมพันธ์กันเลยก็ได้ ข้อสันหลังที่มี spondylosis deformans อาจเป็นข้อเดียวกันที่เกิด type II IVDD หรือไม่ใช่ก็ได้ อาการปวดหลังของสัตว์ที่พบ spondylosis deformans อาจเพราะ type I IVDD ที่เกิดที่ข้ออื่นร่วมด้วยแต่ไม่เห็นจากภาพเอกซ์เรย์ก็ได้
- การรักษาเน้น conservative มากกว่า surgery จบ..
.

06/11/2024

#เอาสายอ๊อกจ่อ #ส่งรอในตู้หรือจะสู้ High Flow Oxygen Therapy ( )
ผมเชื่อว่าชื่อเรื่องน่าจะสื่อความตามท้องเรื่อง อันจะกล่าวเขื่องถึงเรื่อง high flow oxygen therapy กันในวันนี้ครับ คุณๆอาจเคยได้ยินได้ฟังมาบ้างถึงวิธีการให้ออกซิเจนในรูปแบบนี้ หรือบางคนอาจร้อง ฮ่ะ!! มันคืออะไรกันฉันไม่เคยได้สดับ วันนี้ผมจะสาธยายให้จับใจ (ความ) ได้ตามแบบฉบับ VetSikkha (ที่นานๆจะออกที) ครับ
ผมเชื่อว่าหมอๆทุกคนไม่มีใครที่ไม่เคยให้ oxygen กับสัตว์ป่วย (ยกเว้นกรณีไม่มีออกซิเจนที่สถานประกอบการ ซึ่งผมคิดเอาเองว่าเป็นส่วนน้อย) ตั้งแต่ผ่านยุค COVID-19 ความแพร่หลายของเครื่อง oxygen condensor นั้นไม่เพียงมีในเกือบจะทุกสถานประกอบการทางสัตวแพทย์ แต่ยังเลยเถิดเข้าไปในหลายๆบ้านของเจ้าสี่ขา ไม่ว่าจะใช้เพื่อประโยชน์ของคนหรือของสัตว์ก็ตาม การให้ออกซิเจนแบบเบๆที่หลายๆคนเข้าใจ เช่น การเอาสายออกซิเจนจ่อจมูก เปิดออกซิเจนในอัตราเร็วที่ 5-8 L/min ที่เรียกกันว่า “flow-by” เป็นวิธีที่โคตรจะสามัญ เราๆท่านๆทำกันบ่อยๆในห้องตรวจเมื่อมีสัตว์อาการวิกฤตเข้ามาปรึกษา จับจ่อจมูกเอาไว้รอท่า ให้เราได้มีโอกาสถามไถ่ประวัติความเป็นมา พร้อมกับให้เวลาพี่ๆพยาบาลได้จัดเตรียมวัสดุอุปกรณ์ให้พร้อมสรรพสำหรับปฏิบัติการในลำดับต่อๆไป
นอกจากการจ่อดม การประยุกต์ใช้กรวยกระดาษ หรือ mask สำหรับดมยาที่เอายางครอบสีดำๆออก หวังผลให้ความเข้มข้นของออกซิเจน focus มากที่สุดที่รอบๆจมูกและปากโดยที่ไม่ทำให้สัตว์รู้สึก stress มากจนเกินไป ออกซิเจนจะได้ไม่กระจัดกระจายไปให้หูให้หางดมแทนที่จะเข้าจมูกหรือปากเพื่อสูดดม คงจะทำให้เราประหยัดอัตราการเปิดออกซิเจนที่มีอยู่อย่างจำกัดได้บ้างไม่มากก็น้อย
กับการประยุกต์ใช้ Elisabethan collar ในการสร้าง zone ที่จำกัดก๊าซออกซิเจนที่ถูกปล่อยออกมาจากสาย ให้เข้มข้นที่สุดบริเวณศีรษะ เพราะ opening ด้านหน้าเราหุ้มห่อด้วย kitchen wrap ที่ยืมแม่มาปิดให้มีช่องเปิดด้านบนสัก 20-30% เหตุผลเพื่อระบายก๊าซ CO2 และความชื้น humid ออกนอก collar ได้สะดวก วิธีการนี้ practical กับสัตว์ตัวโตสักหน่อยครับ อาจเพราะหาตู้ออกซิเจนที่จะให้สุนัข 20 กิโลเข้าไปอยู่ได้แบบไม่อึดอัดท่าจะยากส์
แต่หากเป็นเจ้าเหมียวหรือหมา size กลางถึงเล็ก หลายคนชอบจับเข้าตู้ออกซิเจนที่ในสมัยก่อนประดิษฐ์กันเองในบ้านเราพัฒนาต่อยอดจนสามารถใช้งานได้เป็นอย่างดี จนในวันนี้มาถึงยุคที่มีตู้ออกซิเจนที่สำเร็จรูป well disigns สามารถควบคุม parameter ต่างๆได้อย่างเบ็ดเสร็จ ในราคาที่สมศักดิ์ศรี ตู้แบบนี้ดีกับสัตว์ที่เครียดง่าย แต่จุดด้อยสำคัญคือ เมื่อเข้าในตู้แล้วการเข้าไปปฏิบัติการ ตรวจติดตามต่างๆ กระทำได้ยาก เพราะหากต้องเปิดประตูตู้ ก๊าซออกซิเจนที่กักไว้ก็จะเทไหลออกอย่างรวดเร็วจนอากาศในตู้กับภายนอกตู้แทบจะมีออกซิเจนไม่ต่างกันคือ 21% สัตว์จากที่ดีๆอยู่ก็อาจทรุดลงได้โดยพลัน เพราะปรับตัวไม่ทันกับความเข้มข้นออกซิเจนที่ swing ขึ้นลง
มาถึงวิธีสุดท้ายที่ดูจะพระเอ๊กพระเอกที่สุดละสำหรับการให้ออกซิเจนแบบที่คุณๆคุ้นเคย คือการสอด intranasal catheter โดยปลาย cath กะๆไว้ให้อยู่ในโพรงจมูก หรือเลยลึกเข้าไปถึง nasopharynx การให้ด้วยวิธีนี้ดีกว่าทั้งในแง่ปริมาณออกซิเจนที่สิ้นเปลืองน้อย แนะนำทั่วไปอยู่ที่ประมาณ 0.1-0.2 L/kg/min และยังทำให้เราสามารถเข้าปฏิบัติการกับตัวสัตว์ได้สบายๆ แต่อาจไม่เหมาะกับสัตว์ที่เครียดง่าย เพราะหัตถการการ place catheter ก็เครียดอยู่พอดู และจุดบอดอีกอันที่พบได้คือหากสัตว์อ้าปากหายใจแทนที่จะให้อากาศที่ไหลผ่านจมูก ออกซิเจนที่เข้าปอดก็จะถูก dilute ด้วย 21% oxygen air หรืออากาศปกติที่บาง literature เรียกปรากฏการณ์นี้ว่า “entrainment” เราจึงไม่สามารถทำให้ค่า FiO2 สูงได้ตามความคาดหวัง อันปรากฏเป็นความล้มเหลวในการให้ออกซิเจนในรูปแบบนี้ทำให้สัตว์ป่วยอาจเกิดภาวะ hypoxia ทั้งๆที่ให้ใน flow rate ที่ถูกต้องนั่นเอง
ทั้งหมดที่กล่าวมาเสียยืดยาวอยู่ในหมวด Low flow oxygen therapy หรือบางคนเรียกว่า traditional หรือ conventional oxygen therapy ซึ่งไม่ใช่วัตถุประสงค์หลักที่ผมจะเล่าให้ฟังในวันนี้ครับ ผมตั้งใจจะเล่าให้ฟังถึง high flow oxygen therapy (HFOT) แต่ก็ต้องเกริ่นรูปแบบเดิมๆของการให้ออกซิเจนให้คุณๆพอเข้าใจก่อน เอาหละถึงเวลาเข้าประเด็นแล้วครับ เรามาอ่านต่อกันเลย
High flow oxygen therapy คืออะไร
ว่ากันว่าในคนมีการใช้ HFOT มานานกว่า 20 ปีแล้วและเพิ่งได้รับความสนใจนำมาใช้ในสัตว์เมื่อไม่เกิน 10 ปีมานี้เองในต่างประเทศ เจ้า HFOT นั้นอันที่จริงคือการให้ออกซิเจนรูปแบบหนึ่งที่สามารถเปิด flow rate ได้สูงกว่าแบบเก่า กล่าวคือเปิดในอัตรา 4-60 L/min เมื่อเทียบกับแบบเก่าที่ไม่เกิน 25 L/min เครื่องสามารถส่ง oxygen flow rate ได้เท่าหรือมากกว่าปริมาณอากาศที่ร่างกายต้องการในการหายใจเข้าต่อหนึ่งนาที (minute ventilation) เลย หลายคนอาจคิดว่าจริงๆ oxygen flow rate ที่เราใช้อยู่ที่โรงพยาบาลก็อาจเปิดได้สูงแบบนี้เหมือนกันหนิ ใช่ครับแต่จุดต่างสำคัญคือตัวเครื่อง HFOT นั้นมีความสามารถในการ humidify และ warm อากาศขาเข้าได้เพิ่มเติม แถมยังสามารถปรับความเข้มข้นออกซิเจน (FiO2) ได้ตามที่เราต้องการ ด้วยการ mix oxygen กับ medical air เข้าด้วยกันทำให้สัตว์ป่วย tolerate กับการให้ออกซิเจนในอัตราสูงได้ดีกว่าการให้ออกซิเจนแบบ conventional
ผมเชื่อว่าคุณๆหลายคนคงเคยเจอเคสหายใจไม่ออกอาจด้วยภาวะปอดบวม (อักเสบ) (pneumonia) ก็ดี สำลักอาหาร (aspiration pnneumonia) ก็ดี ที่เราพยายามช่วยด้วยการให้ออกซิเจนในรูปแบบต่างๆในรูปแบบ conventional อย่างเต็มที่แล้ว ทั้งให้อยู่ตู้ออกซิเจนแล้วเปิดออกซิเจน 10 L/m เพิ่มการใส่ท่อ intranasal catheter ร่วมด้วยอีกต่างหาก แต่แล้วนางก็เกิดอาการอ้าปากหายใจ ดูท่าเหยียดคอเต็มที่ ตาลอย ท่าจะไม่ไหว จะให้ไปต่อที่ mechanical ventilator ก็ดูจะเรื่องยาว เจ้าของจะ effort ไม่ไหว หายนะทั้งสัตว์ป่วย ทั้งเจ้าของและเงินในกระเป๋าของเขา ทั้งทีมสัตวแพทย์และพยาบาลก็คงต้องนั่งเฝ้าข้ามวันข้ามคืน จนผมเองบ่อยเข้าเคยคิดว่าน่าจะมีวิธีการให้ออกซิเจนที่ดีกว่าที่เป็นอยู่ แบบยังไม่ค่อยอยากให้สัตว์สอดท่อต่อเครื่องช่วยหายใจเลย
และแล้วมันก็มี คุณๆที่อาจนึกไม่ออกว่า HFOT มันทำงานอย่างไร หากรู้จัก CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) ที่คนที่มีปัญหาการนอน (sleep apnea) คือชอบหายใจไม่ออกตอนนอนหลับสนิท อาจเพราะลิ้นไก่อุดหลอดลม ที่มักเกิดในคนที่ overweight มากๆ หรือแก่ตัวแล้วเพดานอ่อนก็หย่อนตัว เครื่อง CPAP จะทำงานด้วยการผลักลม flow เข้าปากหรือจมูกเราด้วยแรงดันบวกตลอดเวลา ผลทำให้เราผ่อนแรงในการหายใจเข้าได้มาก และลดโอกาสการอุดตันที่คอหอยได้ เจ้าเครื่อง HFOT ทำงานประมาณกันหากแต่สามารถเพิ่มความเข้มข้นของออกซิเจนได้ด้วยตามแต่ที่จะปรับ ผลคือจะสามารถผ่อนแรงสัตว์ป่วยในการหายใจเข้า สัตว์ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอมากขึ้นพร้อมกับอาจลด PCO2 ลงได้ด้วยเพราะลมแรงดันบวกจะช่วย clear dead space ไล่ก๊าซ CO2 ที่ตกค้างอยู่ใน airway ที่ไม่ได้รับการแลกเปลี่ยน แทนที่ด้วย oxygenated air นอกจากนี้ลมบวกยังอาจทำให้เกิด positive end expiratory pressure (PEEP) ในถุงลมได้ ลดปัญหาปอดแฟบได้อีกต่างหาก
เป็นที่น่าเสียดายที่เจ้าเครื่อง HFOT ในปัจจุบันนั้นไม่ได้ถูก design มาสำหรับ veterinary patients โดยเฉพาะเราประยุกต์จากของคนมาใช้ ตัวเครื่องมืออาจไม่ได้แตกต่างกันโดยหลักการ แต่ด้วยตัว nasal canale หรือ nasal prongs ที่เราใช้ในคน อาจเหมาะกับเฉพาะสุนัขที่มีขนาดตัว (ขนาดจมูก) ใกล้เคียงกับเด็ก หรือผู้ใหญ่เท่านั้น ลืมไปเลยสำหรับแมวเพราะหาอุปกรณ์ที่มีขนาดเหมาะเจาะยากยิ่ง เมื่อเรา modify จากอุปกรณ์ของคน จึงต้องมีการ adapt ในหลายเรื่องครับ โดยเฉพาะการทำอย่างไรให้ nasal prongs นั้นติดอยู่กับจมูกของสุนัขตลอดเวลา ขนาด diameter ของท่อที่แหย่เข้ารูจมูกต้องไม่ใหญ่เกิน 50% ของขนาดช่องรูจมูก เพราะเราต้องมีช่องว่างเพียงพอที่สัตว์จะหายใจออกด้วย สัตว์อาจต้องใน E.collar เพื่อลดโอกาสการเอาเขาเกี่ยวสายออกซิเจนออก อาจมีบางรายที่ต้องการการ sedation โดยอาจใช้ butorphanol ในขนาด 0.2 mg/kg แล้วบางรายอาจต้องต่อด้วยการ CRI หรืออาจ add dexmedetomidine หากไม่มี contraindication แต่อย่างงี้นะครับโดยส่วนมาก สัตว์ป่วยกลุ่มนี้มักสภาพไม่ไหวจะเคลียร์อยู่แล้ว ตัวนางยังจะเอาตัวไม่รอดจึงไม่มีแรงที่จะต่อต้านใดๆครับ การใช้ยากลุ่ม sedation นี้จึงมักไม่มีความจำเป็น
เราจะเริ่มต้น set เครื่องอย่างไร
เพราะเป็นอุปกรณ์ที่ค่อนข้างใหม่สำหรับวงการสัตวแพทย์ เราจึงมัก extrapolate คำแนะนำการใช้งานจากของคน และหลายครั้งที่มาจากประสบการณ์การเรียนรู้ของผู้ที่เคยใช้อุปกรณ์มาก่อนครับ อาทิ การปรับค่าตั้งต้น FiO2 อาจเริ่มที่ 100% อุณหภูมิอยู่ในช่วง 34-38 ºC ผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำที่ 37 ºC ขณะที่บางท่านอ้างถึงงานวิจัยในมนุษย์ที่พบว่าการใช้อุณหภูมิที่ต่ำกว่าสักหน่อยคนไข้จะรู้สึกสบายกว่า ค่า flow rate อาจ set ที่ 0.5 - 2 L/kg/min หรืออาจให้เท่ากับค่า minute ventilation ของสัตว์ป่วยก่อนและค่อยๆปรับให้สูงขึ้นตามความต้องการโดยดูจากการตอบสนองของสัตว์ป่วยเป็นสสำคัญ
เราจะตรวจติดตามอะไร อย่างไรบ้าง
เราหวังเห็น improvement หลังเริ่มให้ HFOT ประมาณ 30 - 60 นาที การตรวจติดตามค่า arterial หรือ venous blood gas ถือเป็น ideal โดยอาจร่วมกับการประเมิน pulse oximeter เพื่อประเมินระดับ oxygen ที่สัตว์ป่วยได้รับ
เราควรตรวจตำแหน่งของ nasal prongs อยู่เสมอๆว่ามีความเหมาะสมอยู่หรือไม่ มี sign ของการระคายเคืองไหม นอกจากนี้การตรวจสัญญาณชีพโดยทั่วไป อาทิ RR และ effort การหายใจ อุณหภูมิ และอัตราเต้นของหัวใจ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ มีประโยชน์ในการประเมินสภาพของสัตว์ป่วยอย่างแน่นอน
อย่าลืมป้ายเจลน้ำตาเทียมเพื่อป้องกันการระคายเคืองและการแผลที่กระจกตา เราอาจต้อง set ตารางพลิกท่าสัตว์ป่วยโดยเฉพาะในรายที่ไม่ขยับตัวได้เอง เพื่อป้องกันปอดแฟบและแผลกดทับ การทำ PROM (passive range of motion) มีความจำเป็นเพื่อป้องกันการยึดของข้อและการฝ่อลีบของกล้ามเนื้อพร้อมทั้งจะเพิ่มการไหลเวียนของเลือดได้อีกด้วย นอกจากนี้ให้ระมัดระวังการขยายตัวของกระเพาะอาหารที่อาจเกิดขึ้นจากการอัด positive pressure เข้าจมูก หากมีปัญหาใดๆที่เกี่ยวเนื่องจาก HFOT หรือสัตวป่วยไม่สามารถ tolerate ได้หรือตอบสนองได้ไม่ดี การปรับเปลี่ยนไปใช้ mechanical ventilator ก็จะเป็นทางออกสุดท้าย
เมื่อไหร่ที่เราจะเลิกใช้เครื่อง HFOT
ตอบง่ายๆคือเมื่อเห็นว่าสัตว์ป่วยดีขึ้น แต่การพิจารณาอาจต้องดูหลายๆอย่างประกอบกัน การ wean HFOT คงไม่ต่างจากการ wean การให้ออกซิเจนตามปกติ เราทำได้สองแบบคือ การลดค่า FiO2 ก่อนหรือการลด flow rate ก่อนก็ได้เมื่อค่อยๆลดลงอย่างช้าๆ เราควรติดตามสัญญาชีพและค่าออกซิเจนของสัตว์อย่างต่อเนื่อง หากสัตว์ปรับตัวได้ดีจึงค่อยๆ wean จนอาจกลับมาอยู่ที่ conventional oxygen therapy ก่อนสักระยะ แล้วจึงค่อยๆ wean การให้ออกซิเจนอย่างสมบูรณ์ต่อไป แต่หากสัตว์ปรับตัวไม่ได้ก็ให้กลับไปใช้การให้ออกซิเจนด้วยวิธีก่อนหน้าที่สัตว์ยังดูโอเคอีก 12-24 ชั่งโมงแล้วค่อยมาว่ากันใหม่
สรุปสุดท้าย ส่วนตัวผมเห็นว่าไม่น่าเกิน 5 ปีนับจากนี้ที่การให้ออกซิเจนด้วย HFOT น่าจะมีความแพร่หลายมากขึ้นในวงการสัตวแพทย์ในประเทศไทย บทความนี้เป็นเพียง introduction หรือน้ำจิ้มนะครับเพื่อให้คุณๆพอจะเห็นภาพของการให้ออกซิเจนด้วยวิธีนี้ อนาคตหากมีความแพร่หลายและมี study ที่ทำในสัตว์ป่วยจริงมากขึ้นกว่านี้ เราอาจมี guideline ที่ solid ขึ้นที่จะให้คำแนะนำที่เหมาะสมในการใช้งาน HPOT ได้อย่างมีประสิทธิภาพและปลอดภัยมากขึ้นกว่าที่เป็นอยู่ในปัจจุบันครับ ใครที่เคยใช้แล้วสามารถ comment เล่าเรื่องราว share ประสบการณ์กันได้เลยครับ ช่วยกันช่วยกันเพื่อคุณภาพการรักษาพยาบาลแก่เจ้าสี่ขาที่พูดไม่ได้ให้มีชีวิตที่ยืนยาวขึ้น อยู่เป็นขวัญกำลังใจให้พ่อๆแม่ๆของมันอีกนิด ก็ยังดี

Picture Source:
1) https://bmcvetres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12917-023-03737-7,
2) https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1098612X241249837?icid=int.sj-abstract.similar-articles.3,
3) https://todaysveterinarynurse.com/emergency-medicine-critical-care/veterinary-high-flow-oxygen-therapy/

31/07/2024

20 สิ่งดีๆที่ควรจดจำสำหรับ client communication for vet

1. ว่ากันเรื่องอาการคัน การให้เจ้าของช่วย grade ว่าคันเบอร์ไหนจากคะแนนเต็ม 10 จะช่วยในการติดตามอาการได้ดีขึ้นเมื่อ revisit
2. สร้าง “ตารางให้ยา” สำหรับเคมีบำบัดให้กับเจ้าของ เพื่อให้เค้ารู้ว่าควรให้ยาตัวไหน เมื่อไหร่บ้าง และเก็บสำเนาเอาไว้ด้วยเพื่อใช้อ้างอิง
3. การ monitor ที่ดีที่สุดสำหรับโรคหัวใจและระบบทางเดินหายใจคือการวัดอัตราการหายใจ (respiratory rate: RR) ที่บ้าน ขณะพัก (นอนหลับ) ค่าปกติจะอยู่ประมาณ 10-20 ถ้ามากกว่า 30 คือเริ่มไม่ปกติแล้ว ถ้าเกิน 40 คือเริ่มอันตราย
4. เวลาคุยเรื่องแนวทางการรักษาและผลลัพธ์การรักษา อย่าลืมแจ้งเสมอว่า ผลลัพธ์ของการไม่ทำอะไรเลย (ไม่รักษา; no action) จะเป็นยังไง
5. ยังความซี่อสัตย์และจริงใจกับเจ้าของเสมอ ถ้าเราไม่คุ้นกับชนิดสัตว์หรือ condition ที่เจ็บป่วยจริงๆ เราอาจแนะนำผู้ที่เชี่ยวชาญมากกว่าเราให้กับเค้า เพราะความจริงคือไม่มีใครเชี่ยวชาญในทุกเรื่อง เจ้าของจะเคารพในความจริงใจของเรา
6. ฟังสิ่งที่เจ้าของสัตว์บอกเสมอ- เจ้าของรู้จักสัตว์เลี้ยงของเขาดีกว่าเรา ถ้าเขารู้สึกว่าสัตว์เลี้ยงแสดงอาการแปลกๆแต่เราตรวจร่างกายแล้วไม่พบอะไร จงอย่ามองข้ามความกังวลนั้นด้วยคำพูดที่ว่า “ไม่เป็นอะไรหรอก ไม่มีอะไรผิดปกติ” แต่ควรตรวจอย่างอื่นที่ละเอียดต่อ เช่น ตรวจเลือด ปัสสาวะ หรือติดตามอาการอย่างใกล้ชิดหรือนัดเข้ามาดูใหม่ใกล้ๆหากยังดูผิดปกติอยู่
7. หากสัตว์ฟื้นจากการวางยาสลบ สำคัญมากๆครับที่จะโทรแจ้งเจ้าของว่าสัตว์เขาฟื้นแล้ว เจ้าของจะประทับใจมาก อันนี้ผมว่าใจเขาใจเรา เพราะทุกคนย่อมมีอารมณ์ลุ้น กังวลและอึดอัดใจขณะสัตว์เลี้ยงที่รักต้องเข้าห้องผ่าตัดและดมยาสลบ
8. อย่าถอนฟันหากยังไม่ได้บอกเจ้าของ เค้ากังวลว่าสัตว์จะปวดทรมานและกินอาหารลำบากเมื่อถูกถอนฟัน ดังนั้นต้องมั่นใจครับว่าก่อนถอนฟันแจ้งเค้าและเค้ารับทราบแล้วหรือยัง
9. การที่สามารถจดจำชื่อเจ้าของสัตว์และสัตว์เลี้ยงของเขาได้ เป็นการแสดงออกถึงการให้ความสำคัญกับเค้า เจ้าของและสัตว์เลี้ยงมักพึงพอใจในสิ่งนี้
10. เมื่อต้องบีบต่อมก้นและแน่นอนว่าต้องทิ้งถังขยะในห้องตรวจ โปรดนำถุงขยะนั้นออกไปทิ้งเสียเลย เพราะกลิ่นมันจะคงอยู่ในห้องจนทำให้เจ้าของรายต่อไปรู้สึกแย่
11. เมื่อต้องทำหัตถการใดๆกับตัวสัตว์ เช่น เจาะเลือด บีบต่อมก้น ล้างหู ก่อนส่งตัวกลับตรวจสอบซ้ำอีกครั้งว่าเจ้าขนเฟอร์ตัวสะอาด ไม่เลอะคราบเลือดที่แขน ไม่มีกลิ่นต่อมก้นติดตัวกลับออกไป หน้าไม่แฉะ

12. ทำความสะอาดหวีสำหรับหมัดหรือกรวยหรืออุปกรณ์ส่องหูต่อหน้าเจ้าของสัตว์รายต่อไปก่อนใช้ทุกครั้ง
13. หากมีเสียงกรีดร้องของสุนัขและแมวจากวอร์ด ควรอธิบายหรือแจ้งเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นบนวอร์ดให้เจ้าของสัตว์ที่โถงนั่งรอทราบ เพื่อให้เค้าแน่ใจว่าไม่ได้มีอะไรรุนแรงเกิดขึ้น
14. บอกเจ้าของสัตว์เสมอนะครับว่าต้องรอนานแค่ไหนสำหรับผลเลือดหรือผลเซลล์
15. ควรมีกล่องกระดาษทิชชูในห้อง consult เสมอ
16. ควรมีทีมต้อนรับที่คอยอธิบายหรือขอโทษลูกค้ากรณีที่ run case ไม่ทันทำให้สายหรือไม่ตรงเวลาตามนัด
17. ตอนสุดท้ายก่อนสิ้นสุดการ consult จะดีมากๆหากจบด้วยคำถามว่า “มีคำถามหรือข้อสงสัยตรงจุดไหนไหม” เจ้าของมักพอใจครับเพราะเราได้เปิดโอกาสให้เค้าได้ไขข้อข้องใจหรือได้ข้อสรุปในประเด็นที่ยังไม่ชัดเจน
18. ถ้าคุณมีนักศึกษาหรือนิสิตฝึกงาน ควรแนะนำตัวพวกเขากับเจ้าของสัตว์ มันเป็นสิ่งที่สุภาพที่จะช่วยให้นักศึกษาหรือนิสิตเข้ามาเป็นส่วนหนึ่งของการสนทนา
19. หากคุณมีนักศึกษาหรือนิสิตที่ติดตามคุณ โปรดขออนุญาตเจ้าของสัตว์ก่อนที่จะให้นิสิต นักศึกษาเข้าปฏิบัติการใดๆกับตัวสัตว์ป่วย เช่นการตรวจร่างกายหรือทำหัตถการอื่นๆ
20. การไหว้เป็นสัญลักษณ์ของการแสดงการทักทายด้วยไมตรีของไทย อาจเป็นความเคารพซึ่งกันในฐานะเพื่อนมนุษย์ที่พึ่งพาอาศัยกัน อาจเป็นการแสดงถึงความอ่อนน้อมถ่อมตนอันเป็นหนึ่งในบุญกิริยาวัตถุ 10 ประการ เราสามารถแสดงการไหว้เจ้าของสัตว์ได้แม้เขาจะมีอายุน้อย เท่ากัน หรือมากกว่าเรา ผมเป็นผู้หนึ่งที่ไหว้แม้ตอนพบเจอหรือตอนจากลากับเจ้าของสัตว์ทุกคนแบบไม่เขินอาย เพราะทำด้วยความสุขและด้วยความเชื่อว่า หากอยากได้ความเคารพรักจากใครควรที่จะให้เขาก่อน
เหล่านี้เป็นส่วนหนึ่งที่ผมนำมาจากประสบการส่วนตัวและหนังสือที่หยิบมาอ่านเล่มหนึ่ง จริงๆยังมีอีกหลายข้อเสนอที่อ่านแล้วยิ้มมุมปาก หาอ่านกันต่อได้นะครับที่หนังสือที่มีชื่อว่า “The pocket book of small animal tips for vets” ที่เขียนโดย Jade Statt ตีพิมพ์ในปี 2014 ครับ