25/11/2024
Pain เรื้อรัง พังเหลือรับประทาน
คุณๆหลายคนอาจพอรับรู้ได้ถึงภาวะความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นกับเพื่อนสี่ขาของเรา แม้เค้าจะพูดกับเราไม่ได้แต่ใครที่ใกล้ชิดสักหน่อยก็จะสามารถรับ message ที่สื่อสารมาว่าเค้ากำลังเผชิญหน้ากับความเจ็บปวดอยู่ ณ บัดนาว ความเจ็บปวดถือเป็น subjective parameter ที่ไม่สามารถวัดผลออกมาเป็นตัวเลขได้โดยตรงเหมือนค่า objective อื่นๆเช่น อัตราการเต้นของหัวใจ หรือความดันโลหิต การที่เราจะบอกได้ว่าสัตว์กำลังเจ็บปวดหรือไม่จึงมาจากการคาดเดาบนพื้นฐานการแสดงออกของเขา
Prof. Rick LeCouteur เคยสอนผมว่า เราไม่สามารถบอกได้ว่าสัตว์นั้น “กำลัง pain” เพราะมันพูดหรือบอกความรู้สึกเราไม่ได้ต่างกะในคน แต่กระนั้นเราบอกได้ว่าสัตว์กำลัง “แสดงอาการให้เห็น” ว่า pain … ดังนั้น ในภาษาไทย เราจะไม่ใช้คำว่า “เจ้าเถียนฟงกำลังปวด” แต่เราจะพูดว่า “เจ้าเถียนฟงกำลังแสดงอาการ (ให้รู้ว่า) ปวด” (apparent pain) แทน การกล่าวว่าสัตว์นั้นกำลังปวดเป็นการแสดงความคิดเห็นที่เกินกว่าที่เราจะพิสูจน์ได้ในเชิง evidence based medicine ครับ เพราะถามแล้วไม่ตอบงัย…เอาหละ อย่าลืมนะครับ “สัตว์แสดงอาการปวด” กับ “สัตว์ปวด” ไม่เหมือนกัน ตามหลักเวชศาสตร์หลักฐานเชิงประจักษ์ (ตกลงฉันจบสัตวะหรืออักษรฯกันแน่วะ)
คราวนี้มาทำความเข้าใจเพิ่มเติมอีกนิดเกี่ยวกับอาการปวด 2 แบบคือ ปวดแบบเฉียบพลัน (acute pain) กับปวดแบบเรื้อรัง (chronic pain)
ความเจ็บปวดเฉียบพลัน (acute pain)
อาการปวดแบบเฉียบพลันถือเป็น protective pain เพราะเป็นการปวดที่เกิดจากความเสียหายหรือการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อหรืออวัยวะ ส่วนมากเป็นการปวดที่มาจากการอักเสบ (inflammation) ดังนั้นจึงถือเป็นการ “ปกป้อง” เพื่อให้สัตว์หลีกเลี่ยงที่จะรบกวนเนื้อเยื่อหรืออวัยวะเหล่านั้นและปล่อยให้มันได้ซ่อมแซมตัวเองอย่างสมบูรณ์ การจัดการกับการอักเสบแบบเฉียบพลันอาศัยยาต้านการอักเสบ (steroid หรือ NSAID) และหรือยาในกลุ่มอนุพันธุ์ฝิ่น (opioid) จุดมุ่งหมายของการจัดการความเจ็บปวดเฉียบพลันเป็นเพียงแค่ลดความเจ็บปวดให้อยู่ในระดับที่สัตว์ป่วยไม่ทรมานจนเกินไป อาจไม่ใช่เพื่อการขจัดความเจ็บปวดจนหมดสิ้นเพราะความปวดนั้นมีคุณในการปกป้องจุดที่บาดเจ็บเอาไว้ เพื่อให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ protective ของการเจ็บชนิดนี้
ความเจ็บปวดที่มากเกินกว่าวัตถุประสงค์เพื่อการปกป้อง หรือมากเกินไป สามารถส่งผลให้สัตว์เกิด adverse effect ได้หลายประการเช่น นอนไม่หลับ (insomnia) เบื่ออาหาร (anorexia) ภาวะกดภูมิคุ้มกัน (immunosuppressive) ผอมซูบ (cachexia) ความดันเลือดสูง (hypertension) และพฤติกรรมเปลี่ยนจนทำให้สัมพันธภาพระหว่างเรากับสัตว์เปลี่ยนไป การปล่อยความเจ็บปวดที่เกินพิกัดนี้เอาไว้อาจการเปลี่ยนแปลง pattern ไปจนกลายเป็นความเจ็บปวดชนิด maladaptive ที่จะกล่าวต่อไป
ความเจ็บปวดเรื้อรัง (chronic pain)
เป็นความเจ็บปวดในรูปแบบของ maladaptive pain ไม่ได้มีไว้เพื่อการปกป้อง (protective) หรือเพื่อให้สัตว์พักรอการหายของบาดแผล เช่นเดียวกับที่พบใน acute pain เพราะความเจ็บปวดรูปแบบนี้ไม่ได้มีต้นตอมาจากบาดแผลหรือการอักเสบที่เพิ่งเกิดขึ้น กลับกันอาจเกิดขึ้นเมื่อแผลนั้นกำลังจะหายแล้วด้วยซ้ำ ดังนั้น chronic pain จึงถือเป็น “ส่วนเกิน” ที่ไม่ได้ให้คุณประโยชน์ใดๆทางชีวภาพกับสัตว์ป่วยแต่ยังคง adverse effects ต่างๆของ acute pain ไว้อย่างพร้อมสรรพเลยทีเดียว
สาเหตุที่พบบ่อยว่าทำให้เกิด chronic pain มีอะไรบ้าง หลายท่านน่าจะกำลังสงสัยอยู่ใช่ไหมครับ อันดับแรกๆที่หลายคนนึกถึงคือ osteoarthritis (OA) หรือ degenerative joint disease (DJD) อันดับที่สองคือมะเร็ง (cancer pain) ความเจ็บปวดแบบเรื้อรังไม่ได้ limit เฉพาะสองสภาวะนี้นะครับ โรคของเส้นประสาทต่างๆ หมอนรองกระดูกกดทับไขสันหลังหรือเส้นประสาท, Wobblers’ syndrome, syringohydromyelia (SM), caudal occipital malformation syndrome, phantom limb pain, feline hyperesthesia syndrome, immune mediated polyarthritis +/- meningitis หรือแม้กระทั่งภาวะที่อาจนึกไม่ถึงเลยเช่น โรคระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่างในแมว (FLUTD) ก็สามารถพัฒนาจนกลายเป็น chronic pain ได้เช่นกัน
กลไกเบื้องหลังของการเกิด chronic pain นั้นมี 2 องค์ประกอบใหญ่ๆที่ถูกพูดถึงกันคือ 1) การอักเสบ (inflammation) และ 2) พยาธิสภาพทางระบบประสาทหรือเส้นประสาท (neuropathy)
ภาวะเจ็บจากการอักเสบ (inflammatory pain)
Celsus signs of inflammation ได้อธิบายถึงอาการสำคัญ 4 ประการของการอักเสบ อันได้แก่ Rubor (แดง) Calor (ร้อน) Tumor (บวม) และ Dolor (ปวด) ไม่ต้องแปลกใจกับคำศัพท์ละตินนะครับเพราะ Celsus ท่านเป็นนักเขียนชาวโรมันที่อุทิศตนเพื่องานด้านการแพทย์ ได้เขียนเรื่องนี้ในตำราการแพทย์โบราณที่มีชื่อว่า De Medicina เราจะพบว่าอาการ “เจ็บหรือปวด” ที่ว่านั้นเป็นหนึ่งในสี่องค์ประกอบสำคัญของการอักเสบครับ การจัดการความเจ็บปวดแบบเรื้อรังมักใช้ยาในกลุ่มต้านการอักเสบ เช่น NSAID หรือ piprant (ใหม่นิดนึง ยังไม่มีใช้เป็นทางการในไทย) แต่กระนั้นก็จะเห็นได้ว่า ยากลุ่มดังกล่าวเนี่ยะไม่สามารถควบคุมอาการปวดเรื้อรังได้ทั้งหมด เพราะอะไรนะหรอครับ ก็ยังมีอีกองค์ประกอบที่ทำให้เกิดความเจ็บปวดนอกจากการอักเสบที่ผมกำลังจะกล่าวในลำดับถัดไปนี่หละ
ภาวะเจ็บจากพยาธิสภาพเส้นประสาทหรือระบบประสาทส่วนกลาง (neuropathic pain)
Neuropathic pain เป็นความเจ็บปวดที่เกิดจากโรคหรือความเสียหายของระบบ somatosensory (pain) ทำให้เกิดการปรับตัวที่ผิดพลาด (maladaptive) ของระบบประสาทจนนำมาสู่ความรู้สึกเจ็บปวดของสัตว์และมนุษย์ องค์ประกอบของการเกิด neuropathic pain คือ
1) Peripheral sensitization เป็นการกระตุ้นผ่านเนื้อเยื่อประสาทส่วนนอกหรือส่วนปลายทำให้เพิ่มระดับความเจ็บปวดขึ้น
2) Central sensitization เป็นการกระตุ้นผ่านเนื้อเยื่อประสาทส่วนกลาง ผ่านทางเซลล์ประสาท dorsal horn ของไขสันหลัง มักถูกอธิบายด้วยปรากฏการณ์ “windup”
อาการเจ็บปวดจาก neuropathic pain จะเกิดขึ้นในลักษณะที่สัตวรู้สึกปวดจากการกระตุ้นภายนอกในระดับที่ปกติซึ่งไม่ควรทำให้รู้สึกเจ็บปวด แต่ด้วยการ sensitization ของทั้ง 2 ส่วนดังกล่าวข้างต้นทำให้รู้สึก “ปวด” ซะงั้น ยกตัวอย่างให้เห็นง่ายๆ เช่น การใช้มือสัมผัสแผ่วเบาที่บริเวณบั้นท้ายดินระเบิดของนาง ซึ่งนางป่วยเป็นหมอนรองกระดูกเคลื่อน นางกลับรู้สึกเหมือนถูกเข็มทิ่มหรือหยิก จนแสดงอาการปวดอย่างรุนแรง ด้วยการกรีดร้อง ยิ้มให้เตรียมสวบ เราอาจเรียกภาวะแบบนี้ว่า “allodynia” ก็ได้ เขาพบว่าภาวะ neuropathic pain นั้นหลังฉากมีการ down-regulation ของ opioid receptors ร่วมด้วยซึ่งอาจเป็นเหตุผลที่ยาในกลุ่มอนุพันธุ์ฝิ่น (opioid derivation) ใช้ไม่ค่อยจะได้ผล อีกกลไกหนึ่งคือกลไกธรรมชาติที่สัตว์จะปรับตัวให้อยู่ได้กับการปวดเรื้อรังคือการจะมี descending inhibitory limb ซึ่งจะทำหน้าที่ยับยั้ง pain pathway ไม่ให้โหดร้ายจนเกินไป เรียกว่า “เจ็บจนชิน มันกินในหัวใจ 🎵” (พี่เจก็มา) นักวิทยาศาสตร์พบว่าอี limb ที่ว่านี้ดันเจ๊ง คือไม่ทำงานในราย neuropathic pain ทำให้ pain แทนที่จะเบาก็ไม่เบาอย่างที่ควรจะเป็น
เราจะจัดการกับ chronic pain อย่างไรได้บ้าง
เราคงหลีกหนีไม่พ้นที่ต้องพึ่งยาเป็นพื้นฐานครับ ยาที่ได้รับความนิยมในการจัดการความเจ็บปวดแบบเรื้อรังโดยเฉพาะเมื่อมี neuropathic pain อยู่หลังฉากคือ gabapentin หรือ pregabalin โดยจะใช้เดี่ยวๆหรือร่วมกับ amantadine เพื่อประสิทธิภาพในการระงับปวดที่ดีขึ้น เจ้า gabapentin และ pregabalin ออกฤทธิ์เหมือนกันในการระงับการหลั่ง exitatory neurotransmitter ที่ presynaptic membrane ด้วยการระงับการ influx ของ calcium ครับล่าสุดมีคำแนะนำใน WSAVA guideline ให้ใช้ pregabalin และ gabapentin ในการรักษา neuropathic pain แล้วครับ ในขณะที่ amantadine ถือว่าค่อนข้างใหม่พอสมควร ยาตัวนี้มีฤทธิ์ในการ block N-methyl-D-aspatate (NMDA) receptor ที่ post synaptic membrane มีผลระงับการส่งสัญญาณความเจ็บปวดที่จะเกิดจาก receptor เหล่านี้ ยาทั้งสองชนิดจึงเสริมฤทธิ์กันทั้งที่ pre และ post synaptic neurons ในการระงับการส่งผ่านสัญญาณความเจ็บปวดที่จะผ่านไขสันหลังไปยังสมอง
หลายคนอาจอยากให้ผมเล่าเพิ่มเติมอีกนิดเกี่ยวกับ amantadine เพราะอาจไม่เป็นที่คุ้นเคยกันนัก จริงๆแล้ว amantadine ถูก approve ให้ใช้เพื่อรักษาคนที่ป่วยด้วยโรคไข้หวัดใหญ่ influenza virus สายพันธุ์ A และ โรค Pakinson’s ด้วยกลไกที่แตกต่างกันในสองวัตถุประสงค์ดังกล่าวครับ และก็จะแตกต่างจากวัตถุประสงค์การใช้งานที่จะแนะนำในการระงับความเจ็บปวดแบบ neuropathic pain อีกด้วย อย่างที่กล่าวไปแล้วว่ามัน inhibit NMDA receptor ซึ่งคล้ายๆกับ ketamine ทำให้สามารถ “ป้องกัน” และ “รักษา” ภาวะ central sensitization neuron ซึ่งเป็นองค์ประกอบของ neuropathic pain หากถามว่าเมื่อไหร่ควรนึกถึง amantadine ก็คือเมื่อเราไม่สามารถควบคุมอาการปวดชนิด neuropathic ที่น่าจะเกิดภาวะ central sensitization ขึ้นมาแล้วด้วยยาต่างๆที่ basic กว่าก็เพิ่ม amantadine เข้าไป การใช้งานเพื่อให้เห็นผลอาจกินเวลานานกว่า 21 วัน ยาตัวนี้หากได้ผลดีและปลอดจากผลข้างเคียงสามารถใช้ในสัตว์ได้เป็นเวลานานจนอาจตลอดชีวิต (ที่เหลืออยู่) ได้เลยทีเดียว อย่างไรก็ตามเนื่องจากข้อมูลการศึกษาเกี่ยวกับ amantadine ในสัตว์ยังมีไม่มาก คุณๆควรใช้ด้วยความระมัดระวัง รายงานผลข้างเคียงที่อาจพบได้คือ GI upset ครับ เราควรเริ่มต้นจากขนาดต่ำก่อน แล้ว titrate up to effect (ขออนุญาตไม่บอก dose ยาตามนโยบายของ page ครับ)
ยาในกลุ่มอนุพันธุ์ opioid ที่ไม่ใช่สารเสพติด เช่น tramadol ก็สามารถใช้ได้ผลดีในรูปแบบฉีดทั้งในสุนัขและแมว ส่วนรูปแบบกินนิยมใช้ในแมวมากกว่าเพราะจากการวิจัยพบว่าประสิทธิภาพในการระงับความเจ็บปวดมีความเด่นชัดในแมวที่เป็น osteoarthritis มากว่าในสุนัข โดยเหตุผลน่าจะอยู่ที่ bioavailability ในสุนัขนั้นน้อยมาก e.g. 20% โดยประมาณและ unpredictable เน้นว่าในรูปแบบยากินเท่านั้นนะครับ อย่างไรก็ตามไม่แนะนำให้ใช้ tramadol เพียงตัวเดียวในการระงับปวด แต่ควรใช้ร่วมกับยาชนิดอื่นๆให้เข้ากับรูปแบบ multimodal therapy นอกจากมันจะจับกับ opioid receptor แล้ว tramadol ยังมีบทบาทในการ inhibit การ reuptake ของ serotonin และ norepinephrine ที่ปลายประสาททำให้ decending inhibitory limb กลับมาทำงานช่วยในการระงับความเจ็บปวดตามธรรมชาติได้ดีขึ้นด้วย
การจัดการอื่นๆที่ไม่ใช่ยามีมั้ย
ตอบว่ามีครับมี มีหลาย modalities ที่เข้ามาช่วยกันในการจัดการภาวะ chronic pain เช่น การลดน้ำหนัก โภชนบำบัดต่างๆอันโดดเด่นเช่น omega-3 FA, การ rehabilitation ในหลายท่วงท่า การฝังเข็ม “แดจังกึม” การใช้ hyperbaric oxygen therapy, และ regenerative medicine เช่น platelet rich plasma และ stem cells และอื่นๆอีกมากมาย
Take home message
- ความเจ็บปวดชนิด acute แตกต่างจากชนิด chronic ทำให้การจัดการ acute อาจอาศัยเพียง antiinflammation เช่น NSAID ก็อาจได้ผลดี แต่ถ้าแบบ chronic ซึ่งมี neuropathic pain ร่วมด้วย ต้องอาศัยยากลุ่มพิเศษ เช่น gabapentin หรือ pregabalin และ amantadine ร่วมด้วย
- Tramadol แม้อยู่ในอนุพันธุ์ opioid ที่ไม่ใช่สารเสพติด แม้จะมีข้อด้อยในแง่การดูดซึมจากการกินในสุนัข แต่ยังคงได้ผลดีในรูปแบบฉีด ส่วนในแมวยังสามารถใช้ในรูปแบบกินได้ อย่างไรก็ตามไม่ได้แปลว่าเป็นข้อห้ามใช้ แต่การใช้เดี่ยวๆในการระงับปวดอาจไม่แนะนำ ส่วนการใช้ร่วมกันกับ gabapentin หรือ pregabalin และ amantadine ยังไม่มีการศึกษาว่ามีประสิทธิภาพดีแค่ไหน
- ทั้ง gabapentin pregabalin amantadine และ tramadol เป็นยาที่ค่อนข้างปลอดภัยในสัตว์ ยา amantadine มีการศึกษาน้อยที่สุดถ้าเทียบกับตัวอื่นๆ
- combination ที่น่าสนใจเพื่อให้อยู่ในทฤษฎี multimodal therapy เช่น
- NSAID + gabapentin หรือ pregabalin
- NSAID + gabapentin หรือ pregabalin + amantadine
- NSAID + gabapentin หรือ pregabalin + tramadol + amantadine
- หากอยากหลีกเลี่ยงการใช้ NSAID ก็เลือกใช้
- Gabapentin หรือ pregabalin + amantadine
- Gabapentin หรือ pregabalin + tramadol + amantadine
- การจัดการความเจ็บปวดชนิด chronic ถือว่าหินพอสมควร เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและลดผลข้างเคียงจากยา เราควรเลือกการรักษาแบบผสมผสาน (multimodal) มากกว่าการรักษาแบบเดี่ยวๆครับ
…
