15/09/2024
การเพิ่มขึ้นของเอนไซม์ตับเป็นสิ่งที่สามารถพบได้บ่อยครั้งในการรักษาทางคลินิก โดยการวินิจฉัยโรคตับและถุงน้ำดีเป็นเรื่องที่ซับซ้อน ดังนั้นการเข้าใจข้อดีและข้อเสียของค่าทางห้องปฏิบัติการเป็นสิ่งสำคัญในการนำไปใช้วินิจฉัยและรักษาอย่างเหมาะสมได้
หลักการพื้นฐานของเอนไซม์ตับ
การวัดระดับของเอนไซม์จะคำนวณมาจากปฏิกิริยาของเอนไซม์นั้นซึ่งมีหน่วยเป็น Unit (U) โดยจะเป็นปริมาณของเอนไซม์ที่ใช้เร่งปฏิกิริยาการเปลี่ยนแปลงสารตั้งต้นปริมาณ 1 mol ใน 1 นาที โดยค่าที่ได้จะมีความแตกต่างกันในแต่ละวิธีการวัดและในแต่ละห้องปฏิบัติการ เมื่อทำการเปรียบเทียบผลควรดูจากปริมาณที่เพิ่มขึ้นมากกว่าดูจากตัวเลขโดยตรง และควรคำนึงถึงภาวะ hemolysis, jaundice หรือ lipemia ซึ่งมีผลต่อการวิเคราะห์ผลทางห้องปฏิบัติการได้
โดยปกติเอนไซม์สามารถพบได้ที่บริเวณ cytoplasm, mitochondria และเยื่อหุ้มเซลล์ของเซลล์ตับ การเพิ่มขึ้นของเอนไซม์เกิดจากการถูกทำลายของเซลล์ตับและการเหนี่ยวนำการสร้างของเอนไซม์ การเพิ่มขึ้นของเอนไซม์จากการถูกทำลายของเซลล์จะขึ้นกับตำแหน่งและความเข้มข้นของเอนไซม์ภายในเซลล์นั้น ยกตัวอย่างเช่น การเพิ่มขึ้นของเอนไซม์ที่อยู่ใน mitochondria จะรุนแรงกว่าการเพิ่มขึ้นของเอนไซม์ที่อยู่เฉพาะใน cytoplasm เป็นต้น
ระดับการเพิ่มขึ้นของเอนไซม์ที่สูงมีความสัมพันธ์กับความเสียหายของเซลล์ตับ แต่ไม่ได้บ่งชี้การทำงานของตับ สาเหตุ หรือการพยากรณ์โรคแต่อย่างใด ยกตัวอย่างเช่น ในภาวะ cirrhosis สามารถพบค่าเอนไซม์ตับเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อยได้ ระยะเวลาการเพิ่มขึ้นของเอนไซม์จะขึ้นกับสาเหตุ ความรุนแรง และค่าครึ่งชีวิตของเอนไซม์นั้น ดังนั้นการตรวจติดตามมากกว่า 1 ครั้งจะให้ข้อมูลได้มากกว่าการตรวจเพียงแค่ครั้งเดียว
การเพิ่มขึ้นของเอนไซม์ตับ แบ่งเป็น 3 ระดับ
Mild: 10 เท่าของขอบบนค่าปกติ
เอนไซม์ตับสามารถแบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม คือ 1) กลุ่มที่บ่งชี้การถูกทำลายของเซลล์ [alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST)] และ 2) กลุ่มที่บ่งชี้การสร้างของเอนไซม์ [alkaline phosphatase (ALP), gamma-glutamyl transferase (GGT)]
Alanine aminotransferase (ALT)
ALT หรือเดิมชื่อว่า serum glutamic pyruvate transaminase (SGPT) จะพบที่ cytosol ของเซลล์ตับและพบมากที่ periportal area มีค่าครึ่งชีวิตอยู่ที่ 2-3 วัน โดย ALT สามารถพบในอวัยวะอื่น ได้แก่ กล้ามเนื้อหัวใจ, กล้ามเนื้อลาย, ไต และเม็ดเลือดแดง แต่ปริมาณ ALT ในตับจะสูงกว่ากล้ามเนื้อหัวใจ 4 เท่า และมากกว่าไต 10 เท่า ดังนั้นหากพบว่า ALT สูงขึ้นควรคำนึงถึงปัญหาจากระบบอื่นด้วย เช่น hemolysis หรือการได้รับบาดเจ็บของกล้ามเนื้อ เป็นต้น การหลั่งของเอนไซม์เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของ permeability ของผนังเซลล์ โดยสามารถวินิจฉัยแยกโรคได้ ดังนี้
• Toxicity จากยาหรือสารพิษ: NSAIDs, azathioprine, Cycas revoluta, phenobarbital, lomustine, paracetamol, sulfonamides, xylitol เป็นต้น
• Cirrhosis
• Metabolic: lipidosis, diabetes, glucocorticoid, hyperthyroidism
• Trauma
• Hypoxia/degenerative: anemia, congestion, respiratory disease, portosystemic shunt
• Neoplasia: ทั้งแบบปฐมภูมิและทุติยภูมิ
• Regeneration ของเนื้อเยื่อตับ
• Inflammation:
o Infectious: leptospirosis, cholangiohepatitis/cholangitis, sepsis
o Non-infectious: chronic hepatitis, copper accumulation, reactive liver disease
การเพิ่มขึ้นของเอนไซม์จะสูงมากหากเกิด necrosis หรือ inflammation ระดับการเพิ่มขึ้นของเอนไซม์สัมพันธ์กับการถูกทำลายของเซลล์ตับแต่ไม่จำเพาะว่าเอนไซม์ที่ขึ้นนั้นเกิดจากขบวนการใด เช่น ในภาวะ cirrhosis หรือ vascular disease มักพบเอนไซม์เพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อยได้ สิ่งที่ควรคำนึงถึงคือการเพิ่มขึ้นของเอนไซม์ตับไม่ได้บ่งชี้ว่ามีความผิดปกติที่ตับโดยตรงหรือโรคตับแบบปฐมภูมิ แต่มีโรคอื่นที่ทำให้ค่าตับสูงขึ้นได้ เช่น metabolic disease หรือ systemic inflammatory process โดยในช่วงระยะเฉียบพลันของโรค หากระดับ ALT ลดลงมากกว่า 50% ใน 2-3 วันแรก ถือว่าเป็นพยากรณ์โรคที่ดี
Aspartate aminotransferase (AST)
AST เดิมชื่อว่า serum glutamic oxaloacetic transaminase (SGOT) พบอยู่ใน mitochondria ของเซลล์ตับมากกว่า ALT และมักพบที่บริเวณ zone 3 ของ hepatic acinus มีค่าครึ่งชีวิตในสุนัขอยู่ที่ 5-12 ชั่วโมง AST มีความจำเพาะน้อยกว่า ALT และสามารถพบ AST ได้ในกล้ามเนื้อและเม็ดเลือดแดง ดังนั้นเช่นเดียวกันกับ ALT หากพบว่า AST สูงขึ้น ต้องคำนึงถึงปัญหาที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับตับด้วย เช่น hemolysis, การได้รับบาดเจ็บของกล้ามเนื้อ เป็นต้น การวินิจฉัยแยกโรคจะเหมือนกับการเพิ่มขึ้นของ ALT ดังนั้นสามารถพบการเพิ่มขึ้นของ ALT และ AST ควบคู่กันได้ แต่ AST สามารถพบการกลับมาสู่ค่าปกติก่อน ALT ได้ เนื่องจากตำแหน่งของ AST อยู่ใน mitochondria และค่าครึ่งชีวิตสั้นกว่าของ ALT
Alkaline phosphatase (ALP)
ALP ถูกสร้างมาจาก non-specific tissue gene และ intestinal gene โดย non-specific tissue gene จะใช้สร้าง isoenzyme ที่พบในตับ ไต รก กระดูก ส่วน intestinal gene จะสร้าง isoenzyme ของลำไส้ และ glucocorticoid-induced isoenzymes โดย isoenzyme เป็นเอนไซม์ที่เร่งปฏิกิริยาเดียวกันแต่มีลำดับกรดอะมิโนที่แตกต่างกัน ค่าครึ่งชีวิตของ ALP ที่มาจากลำไส้เล็ก รก และไตจะสั้นมากซึ่งมีค่าน้อยกว่า 6 นาที และค่าครึ่งชีวิตของ ALP ที่มาจากตับ กระดูก และ corticosteroid-induced จะอยู่ที่ 60 ชั่วโมง ในลูกสัตว์ที่อายุน้อยกว่า 1 ปี ALP จะมาจากกระดูกเป็นหลัก
แต่ในสัตว์ที่อายุมากขึ้น ALP จะมาจากตับเป็นหลัก และมาจาก corticosteroid-induced 10-30% และจะมีเปอร์เซ็นต์ที่สูงมากขึ้นในสุนัขแก่ ดังนั้นทำให้ความจำเพาะของ ALP ในการวินิจฉัยโรคตับอยู่ที่ 51% และมีความไวอยู่ที่ 80% ทั้งนี้การวินิจฉัยแยกโรคสัตว์ป่วยที่มีภาวะ ALP สูง ได้แก่
• Intrahepatic cholestasis: nodular hyperplasia, vacuolar hepatopathy, lipidosis, neoplasia, hepatitis, secondary/reactive to systemic inflammatory illness
• Extrahepatic cholestasis:
o Pancreatitis
o Biliary disease: mucocele, cholangitis/cholangiohepatitis
o Neoplastic: bile duct, duodenum, pancreas
• Induction:
o Corticosteroids
o Phenobarbital
o Thyroxine
• Increased osteoblastic activity: osteosarcoma, bone remodeling
• Benign familial hyperphosphatasemia ใน Siberian Husky
ALP ที่มาจากตับจะอยู่ที่ผนังเซลล์ตับของ bile canaliculi และ sinusoids โดยการเพิ่มขึ้นของ ALP จะผ่าน 2 ขบวนการหลัก คือ cholestasis และการเหนี่ยวนำจากยา ยกตัวอย่างเช่น phenobarbital และ corticosteroids ภาวะcholestasis จะทำให้เกิดการสะสมของ bile acids และเหนี่ยวนำให้มีการสร้าง ALP มากขึ้นได้ โดยระดับ ALP ไม่สามารถใช้แยกระหว่าง hepatic cholestasis กับ post-hepatic cholestasis ได้ Corticosteroid-induced ALP สร้างมาจากตับและมีปริมาณสูงในสัตว์ที่มีภาวะ hyperadrenocorticism
แต่อย่างไรก็ตาม isoenzyme สามารถสูงขึ้นได้จากโรคอื่น ๆ เช่น เบาหวาน โรคตับแบบปฐมภูมิ หรือโรคเรื้อรังอื่น ๆ ทำให้เป็นข้อจำกัดในการใช้ ALP เพื่อวินิจฉัยโรค hyperadrenocorticism ในส่วนของ Bone-specific ALP จะอยู่ที่ผนังเซลล์ของ osteoblasts ดังนั้นในรายที่เป็น osteosarcoma สามารถพบ ALP สูงขึ้นได้ ในสุนัข Siberian Husky สามารถพบ benign familial hyperphosphatasemia ซึ่งทำให้ ALP จากกระดูกสูงขึ้นได้ ทั้งนี้ ALP จะสูงได้มากที่สุดจากภาวะ cholestasis (focal หรือ diffuse), hepatitis, หรือการใช้ corticosteroid, เนื้องอกของตับบางชนิด เช่น hepatocellular carcinomas สามารถทำให้ ALP สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญได้
Gamma-glutamyl transferase (GGT)
GGT เป็นเอนไซม์ที่พบบนผิวเซลล์ของท่อน้ำดีและเซลล์ตับ รวมถึงสามารถพบได้ในตับอ่อน ท่อไต และผนังเซลล์ของเนื้อเยื่อเต้านม โดยมีค่าครึ่งชีวิตอยู่ที่ 72 ชั่วโมง การเพิ่มขึ้นของ GGT เกี่ยวข้องกับภาวะ cholestasis หรือ biliary hyperplasia แต่ corticosteroid ก็สามารถทำให้ GGT เพิ่มขึ้นได้ โดย GGT มีความจำเพาะ 87% ซึ่งมากกว่า ALP แต่มีความไวน้อยกว่า ALP ซึ่งอยู่ที่ 50%
อย่างไรก็ตามการวัดระดับเอนไซม์ไม่ได้บ่งชี้ความสามารถในการทำงานของตับได้ ซึ่งการวัดการทำงานของตับจะดูจากความสามารถในการสังเคราะห์และ/หรือการขับออกของสารประกอบบางชนิด เช่น bilirubin, glucose, cholesterol, urea, albumin หรือการทำ bile acid stimulation test
นี่เป็นเพียงส่วนหนึ่งของบทความเท่านั้น อ่านบทความฉบับเต็มพร้อมหัวข้อเรื่อง การตรวจประเมินการทำหน้าที่ของตับ การวินิจฉัยสัตว์ป่วยที่มีค่าเอนไซม์ตับสูงและดีซ่าน ต่อได้ที่ : https://readvpn.com/article/detail/2270
บทความโดย : สพ.ญ.นันท์นิชา ถิ่นเทศ
สำหรับคุณหมอสัตวแพทย์ที่ยังไม่ได้เป็นสมาชิก
ตอนนี้ทาง VPN มีโปรโมชั่นน่าสนใจอยู่นะ
💙 อ่านออนไลน์ จ่ายถูกกว่า -
สำหรับสัตวแพทย์ท่านที่สมัครสมาชิกแบบอ่านออนไลน์ (ไม่รับหนังสือ) จ่ายเพียง 1,500 บาท/ปี เท่านั้น และยังสามารถทำ CE online ในเว็ปไซต์ได้ตามปกติ
💙 อ่านจากเล่ม เน้นสะสม -
สำหรับท่านที่สมัคร/ต่ออายุสมาชิกแบบรับหนังสือ (สามารถใช้งานเว็ปไซต์และทำ CE online ได้ด้วย)
📍 ได้ทำ CE online มากกว่า 40 คะแนน/ปี
📍 ดาวโหลด E-book ไปอ่านได้
📍 ใช้งานเว็ปไซต์ได้เต็มรูปแบบ
📍 E-learning online course
ดูรายละเอียดแพคเกจ
และสมัครออนไลน์ด้วยตัวเองได้ที่ https://readvpn.com/user/plan
หรือสอบถามเพิ่มเติม
add Line :
